電子病歷的發展現狀和發展趨勢

劉保真，劉志國

0 引言

根據美國國立醫學研究所的定義，電子病歷（electronic patient record，EPR）是基于一個特定系統的電子化患者記錄，該系統可向使用者提供完整準確的數據，并具有警示、提示和臨床決策的能力[1]。電子病歷依附于HIS，但又與傳統的HIS有所不同：傳統的HIS側重于資源的信息管理，患者信息較為分散，存在冗余和遺漏；電子病歷則圍繞患者，側重于病歷信息的收集與整理，保留了醫生的診斷描述，更加強調患者信息的原始性和完整性。

目前，電子病歷已成為醫院信息化建設的核心內容，它能夠減輕醫務人員的工作負擔，規范醫生的診療行為，提高工作效率，并為臨床研究、遠程醫學、全民醫療等提供服務[2]。作為實現全民醫療信息化的基礎，電子病歷的發展程度更是衡量社會醫療衛生發展的重要標準。本文闡述了電子病歷的應用現狀以及我國電子病歷發展面臨的問題，并展望了其未來的研究發展方向。

1 實現電子病歷的關鍵技術和標準

電子病歷同傳統病歷一樣，信息來源于眾多的臨床系統，如醫生工作站、護理工作站、手術室麻醉信息管理系統、影像歸檔傳輸系統等，內容包括病案首頁、入院記錄、病程記錄、手術記錄等多種文檔，是一個復雜的文檔集合。如今，電子病歷多用XML語言描述存儲，并用相關協議規范數據結構，為病歷信息共享奠定了基礎。

1.1 XML技術

XML（extensiblemarkup language）是一種結構化描述語言，允許開發者自由定義標簽，可以用簡單的嵌套表示元素間的關系，非常適合存儲病歷這樣復雜的內容[3]。……