住院感染患者血清肌酐值變化與其病理生理因素及合并用藥的相關性分析

趙期康，沈司京（北京大學首鋼醫院，北京 100144）

血肌酐值變化是腎小球濾過功能是否受損的指標之一，具有重要的臨床參考價值。據報道，許多病理生理因素如高血糖[1]、腫瘤[2]等，以及多種經腎臟排泄并對腎臟有毒性的藥物如依替米星等會使患者的腎功能下降，導致血肌酐值升高。為了解肌酐值變化與患者病理生理因素以及合并用藥的相關性，以避免患者腎功能的損害，筆者調查分析了96例感染患者資料，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 資料來源

以依替米星為線索回顧性調查96例住院患者病歷資料，共96份。這些病例均是因泌尿系和肺部感染而使用依替米星，同時聯合其他抗感染藥治療，結果均是感染得到完全控制而出院的病例。患者信息統計見表1。

1.2 相關性分析

應用SAS 6.04&8.0統計軟件（軍事醫學科學院胡良平教授提供），對數據進行多元線性回歸分析。

2 結果

表1 患者信息統計Tab 1 Patients’demographic features

以患者進行藥物治療前后的肌酐值變化為因變量，用藥時間、性別、年齡、有關生化指標（如血紅蛋白、紅細胞計數）、疾病種類（如腫瘤、糖尿病）以及合并用藥情況為自變量，對數據進行多元線性回歸分析。對定性資料的賦值方法為，男性性別賦值1，女性為0；患腫瘤賦值1，否則為0；患糖尿病為1，否則為0；藥物使用3d的賦值為1，否則為0。采用逐步回歸法先后將呋塞米、年齡、頭孢替安、五水頭孢唑林鈉、哌拉西林/舒巴坦和血紅蛋白6個自變量引入方程，最后將血紅蛋剔除，此過程共建立6個模型。模型1只引入自變量呋塞米；模型2引入自變量呋塞米、年齡；模型3引入自變量呋塞米、年齡、頭孢替安；模型4引入自變量呋塞米、年齡、頭孢替安、五水頭孢唑林鈉；模型5引入自變量呋塞米、年齡、頭孢替安、五水頭孢唑林鈉和血紅蛋白；模型6剔除自變量血紅蛋白。SAS軟件方差分析結果見表2；逐步分析法扼要結果見表3；最終結果保留的影響因子及回歸系數見表4。

表2 方差分析結果Tab 2 Analysis of variance

表3 逐步回歸分析扼要結果Tab 3 Summary of stepwise regression analysis

逐步回歸分析法對每引入一個自變量時均進行方差分析。結果顯示，當引入呋塞米、年齡、頭孢替安、五水頭孢唑林鈉和哌拉西林/舒巴坦5個自變量時，各自變量P值均小于0.1；而引入血紅蛋白時，該自變量P大于0.1，被剔除。由表4可知，呋塞米、年齡與患者肌酐變化值之間存在具有統計學意義的正相關性（P＜0.05）；頭孢替安有一定正相關性，但無統計學意義；五水頭孢唑林與患者肌酐變化值之間存在具有統計學意義的負相關性（P＜0.05）；哌拉西林/舒巴坦有一定負相關性，但無統計學意義。

表4 影響因子及相關系數Tab 4 Influential factors and correlation coefficient

3 討論

本文利用多元線性回歸方法考察了藥物治療前后的肌酐值變化與用藥時間、性別、年齡、有關血液學指標（如血紅蛋白和紅細胞等）、疾病（如腫瘤和糖尿病）等以及合并用藥的相關性。結果顯示，年齡、呋塞米與肌酐值有顯著正相關性（P＜0.05），五水頭孢唑林與肌酐值呈顯著負相關（P＜0.05）。頭孢替安與哌拉西林/舒巴坦對肌酐值的影響雖未達到P＜0.05的統計學水平，但在P＜0.1的水平上保留了這2個影響因子。依替米星的使用總量與肌酐值變化無關。

3.1 肌酐值與年齡的關系

此次研究結果發現，肌酐值升高與年齡高度相關，這與王琦等[3]以Logistic回歸方法得到的結果相同。這可能與隨著年齡的增長，老年人腎臟的結構和功能發生以下變化相關：（1）老年期腎臟逐漸萎縮，重量減輕，腎單位減少。同時老年人普遍存在腎動脈硬化，入球小動脈壁發生退行性變，腎小球透明變性及基底膜增厚，髓質腎小球硬化，腎小管上皮細胞變性及灶狀萎縮、管腔擴張。（2）老年人腎血流量及腎小球濾過率逐年降低，腎小管濃縮和稀釋動能減退，尿酸化功能障礙。因此，臨床應關注老年患者的腎功能變化。

3.2 肌酐值與藥物的關系

3.2.1 肌酐值與呋塞米。呋塞米（速尿，利尿磺胺）屬于袢利尿藥，抑制腎小管對Na＋、K＋、Cl－等的再吸收，產生強利尿作用，也具有潛在的腎毒性。因臨床報道大劑量呋塞米能預防和治療少尿性或無尿性急性腎功能衰竭，此種情況下呋塞米用量達2～4g/d，最高劑量用至6g/d。Testani JM等[4]研究了過度利尿對急性心力衰竭患者腎功能及生存率的影響，結果提示：過度利尿導致血容量減少引起的血液濃縮與腎功能改變密切相關，該研究顯示過度利尿會引起腎功能惡化。但也有研究顯示，高強化劑量治療心力衰竭患者時引起的血肌酐升高為一過性的[5]。因此，老年感染患者應避免過度使用呋塞米。

3.2.2 肌酐值與頭孢替安。頭孢替安是臨床使用廣泛的第二代頭孢菌素，對革蘭陽性菌和革蘭陰性菌均有廣譜的抗菌作用，主要以原型自腎排泄。用藥后可出現尿素氮、肌酐升高及少尿、蛋白尿、血尿等腎損害。本研究在P＜0.1的水平上保留了該影響因子，但尚未達到P＜0.05的統計學水平，臨床使用此種藥物時也應注意患者腎功能變化。

3.2.3 肌酐值與依替米星。依替米星為氨基糖苷類抗菌藥物，在革蘭陰性桿菌的重癥感染時與β-內酰胺類抗菌藥物聯合使用具有較好的效果，但其腎毒性一直是臨床關注的問題。此次研究結果顯示，患者肌酐值的變化與依替米星劑量無關，這可能是因為依替米星主要對腎小管上皮細胞有毒性作用而對腎小球無毒性作用。有研究顯示，老年患者急性腎功損傷大部分是繼發的，以感染為主要誘因[6]，因此，依替米星對感染的控制可能間接保護了腎功能。

3.2.4 肌酐值與五水頭孢唑林鈉。五水頭孢唑林鈉在體內不代謝，大部分以原型通過腎小球濾過，部分通過腎小管分泌經尿液排出，因此可出現肌酐、尿素氮的升高。但本次研究顯示，五水頭孢唑林鈉與肌酐值呈負相關，提示五水頭孢唑林可能阻斷腎毒性藥物對腎功能的損害。

值得注意的是，感染本身尤其是重癥感染也可導致成年患者發生急性腎功能衰竭。本研究是在所有患者均有感染的背景上考察了藥物及有關病理生理因素對肌酐值的影響，因此，不應忽視感染對腎功能的損害。對老年感染患者，盡量避免具有腎毒性的藥物聯合使用，避免使用呋塞米過度利尿。另外，萬古霉素也具有腎毒性，但本次研究未發現其與血肌酐值升高相關，盡管如此，臨床還應注意其對腎功能的不良影響，尤其與依替米星等腎毒性藥物聯合使用時。哌拉西林/舒巴坦與肌酐值升高呈負相關，雖無統計學意義，但仍提示其對腎功能可能有保護作用。

總之，住院患者的肌酐值是患者腎功能的重要指標之一，受患者自身病理生理因素及住院期間使用多種藥物的影響。臨床上應密切注意老年感染患者的腎功能變化，提高合理用藥水平，減少不必要的藥物聯用，降低藥物對腎功能的不良影響。

[1]池曉華，李貴平，劉峰，等.GFR、血肌酐及24h尿蛋白定量在評價糖尿病患者腎功能中的應用[J].核技術，2013，36（6）：1.

[2]杜紅衛，馬大慶.惡性腫瘤患者并發腎功能不全35例報告[J].浙江臨床醫學，2008，10（5）：679.

[3]王琦，仝霖，劉立.老年住院患者的腎功能狀況調查與分析[J].河北醫學，2010，16（1）：47.

[4]Testani JM，Chen J，McCauley BD，et al.Potential effects of aggressive decongestion during the treatment of decompensated heart failure on renal function and survival [J].Circulation，2010，122（3）：256.

[5]郝玉明，韓永燕.利尿藥在心力衰竭患者中的合理應用[J].臨床藥物治療雜志，2011，9（5）：31.

[6]李斌.老年急性腎衰竭患者63例臨床分析[J].白求恩軍醫學院學報，2008，6（3）：140.