我院2013年靜脈藥物配置中心長期醫囑不合理用藥分析

徐水燕（衢州市柯城區人民醫院藥劑科，浙江衢州 324000）

自2010年原衛生部頒布《靜脈用藥集中調配質量管理規范》，對靜脈藥物配置中心（Pharmacy intravenous admixture services，PIVAS）建設的基本要求和操作流程進行全面闡述以來，越來越多的醫院開始建立PIVAS，并且其已經成為醫院藥學工作必不可少的一部分[1]。但是隨著人們對醫療服務水平要求的不斷提高，新藥開發的層出不窮，藥物之間的配伍越來越復雜，安全輸液已成為醫院管理的重要課題。本研究對本院PIVAS 2013年全年的醫囑進行審核，統計分析其中的不合理用藥情況，為提高靜脈藥物使用的安全性和有效性奠定基礎，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 資料來源

本文資料來源于2013年1－12月我院PIVAS所接收處理的病區靜脈用藥醫囑。

1.2 方法

參照《新編藥物學》（17版）[2]、《靜脈藥物配置中心實用手冊》[3]、《臨床靜脈用藥調配與使用指南》[4]、《注射藥物應用手冊》[5]及《常用注射劑配伍禁忌表》[6]等工具書，《新編268種注射液理化與治療學配伍檢索表》[7]、《400種中西藥注射劑臨床配伍應用檢索表》[8]等檢索表以及藥品說明書，對審核過程中發現的不合理醫囑進行回顧性分類、總結和分析。

2 結果

2013年1－12月我院PIVAS 共收到病區長期醫囑處方147516份。經過臨床藥師審核，發現不合理用藥醫囑1882份，占整個醫囑量的1.28%，包括：溶媒不合理、用法用量不合理、聯合用藥不合理、醫囑輸入錯誤、配伍禁忌、藥物選擇不合理等。經與臨床醫師、護士的溝通，糾正醫囑1740份，醫囑糾正率為92.45%。不合理用藥醫囑類型統計見表1。

2.1 藥物選擇不合理

藥物選擇不合理在我院2013年全年不合理用藥醫囑中所占比例最少，僅為6.85%，主要表現在兒童和老年患者。例如：（1）患兒，男，12歲，支氣管哮喘，醫囑給予左氧氟沙星治療，但查閱藥品說明書和相關報道發現該藥對軟骨發育有影響，18歲以下患者禁用；（2）患兒，女，5歲，胃炎，醫囑予0.9%氯化鈉注射液（NS）+雷尼替丁注射液，但患者未年滿8周歲，此藥8歲以下兒童禁用；（3）患者，男，68歲，因腦梗死住院，入院后使用10%氯化鉀（KCl）注射液，10ml/d，進行補鉀，但是查閱相關資料發現腦梗死患者補鉀過量會出現心律失常等不良反應[9]，尤其是老年人，考慮到該例患者年齡較大，建議醫師降低用量，得到醫師采納。

2.2 配伍禁忌

近年隨著醫療水平的發展，新藥研究不斷進步，藥物種類不斷增多，使得配伍問題越來越突出。尤其是中藥注射劑，由于其成分較復雜、本身帶有顏色，其配伍問題更加嚴重。其中配伍禁忌包括：①3組醫囑，即5%葡萄糖注射液（GS）+維生素C（VitC）注射液+10% KCl 注射液+胰島素注射液，或5%GS 250ml+胰島素注射液4u+VitC 注射液2.0g，或10%GS 500 ml+50%GS 100ml+維生素K1注射液+胰島素注射液。胰島素注射液和VitC注射液、維生素K1注射液均屬配伍禁忌：VitC注射液在體內脫氧形成可逆性氧化還原系統，可致胰島素失活；與維生素K1注射液發生氧化還原反應而使維生素K1注射液失去止血作用。②丹紅注射液+莫西沙星氯化鈉注射液，在輸液管內出現沉淀。③脂肪乳+門冬氨酸鉀鎂，患者出現靜脈炎，考慮可能是由于直接將電解質加入到脂肪乳中，使乳劑發生破壞凝聚成脂肪，進入血液所致。

2.3 聯合用藥不合理

不合理用藥醫囑中，聯合用藥不合理占17.11%，并且多為抗感染藥。例如：①頭孢曲松注射劑+阿奇霉素/鹽酸克林霉素注射液，頭孢曲松注射劑說明書中未明確其與阿奇霉素不能一起使用，但是查閱文獻發現，頭孢菌素類藥物為速效殺菌劑，阿奇霉素為速效抑菌劑[10]，后者會使細菌處于靜止期而致頭孢菌素類藥物無法起到應有的殺菌作用，因此，聯合使用時，應先輸注頭孢菌素類，后使用阿奇霉素。②化療藥順鉑與硫辛酸注射液聯用時，因硫辛酸注射液可能抑制順鉑的療效，故不推薦聯合用藥；順鉑與紫杉醇聯用，可使紫杉醇的清除率降低約1/3，若先給順鉑再用紫杉醇，可產生更為嚴重的骨髓抑制，故不宜聯用。③碳青霉烯類藥物亞胺培南/西司他丁鈉與VitC聯用，可引起化學反應而致效價降低或失活；與碳酸氫鈉注射液聯用，可使混合液pH＞8導致亞胺培南/西司他丁鈉失去活性。

2.4 溶媒不合理

溶媒是靜脈注射給藥中必不可少的部分。本研究發現，不合理醫囑中，溶媒不合理占27.79%，居于首位。常見問題包括：①阿莫西林/舒巴坦注射液1.5g+NS 250ml。據文獻報道，β-內酰胺類藥物的半衰期較短[11]，需短時間內輸注以保持血藥濃度高于最低抑菌濃度的時間較長，因此選擇100ml 的溶媒量更恰當。②奧美拉唑40mg+5%GS 250ml。奧美拉唑的穩定性較差，若稀釋濃度過低，藥物的穩定性下降，并且輸注時間較長，也會降低藥效[12]。③克林霉素1g+NS 100ml。為減少靜脈炎等不良反應的發生，克林霉素終濃度應該≤6mg/ml，并且給藥速度不宜過快，否則會出現溶血，因此溶媒用量至少200ml。④氯葡糖氯化鈉注射液（GNS）250ml+多烯磷脂酰膽堿注射液10ml、NS 250ml+多烯磷脂酰膽堿注射液。多烯磷脂酰膽堿注射液用電解質溶液稀釋會析出結晶顆粒，對人體造成危害，所以只能用不含電解質的葡萄糖溶液稀釋（如5%或10%GS、5%木糖醇注射液）。⑤注射用阿莫西林鈉/舒巴坦鈉3.0g+5%GS 250ml。青霉素類藥物的最適pH為6.0～6.5，葡萄糖為3.2～5.5，兩者混合會使青霉素類藥物的效價降低，并且容易產生過敏反應。

2.5 醫囑輸入錯誤

不合理用藥醫囑中，醫囑輸入錯誤占14.29%，多是由于操作者對系統操作不熟練或者不細心引起的。常見有：①劑量輸入錯誤，如環磷腺苷注射液開具10支；注射用丹參常規用量20ml，輸入醫囑為200ml。②給藥途徑輸入錯誤，如凝血酶2 000IU應該局部給藥，醫囑誤為靜脈推注；腸內營養乳劑應該口服給藥，醫囑誤為靜脈推注；金葡素+滅菌注射用水2ml 應該肌肉注射，醫囑誤為靜脈滴注；③重復輸入，造成重復用藥。

2.6 用法用量不合理

不合理醫囑中，用法用量不合理占23.33%，僅次于溶媒不合理，并且常見于呼吸系統、心血管系統和血液系統。

2.6.1 用法錯誤。常見的用法錯誤包括給藥途徑和給藥時間錯誤，如：a.胸腺五肽注射液應該是肌肉注射或者皮下給藥，注射用凝血酶應該采用注射給藥等全身給藥方式，而一些臨床醫囑卻使用靜脈注射；b.頭孢曲松注射劑1.0g+5%GS 500ml，qd，但是頭孢曲松注射劑說明書建議成人靜脈滴注0.25～0.5 g/次、qd，單日最高劑量為4g，如果單次給藥量過大，容易造成血尿、腎損害等不良反應[13]；c.七葉皂苷10mg+10%GS 250 ml、q8h，但是七葉皂苷說明書建議單日總量不得超過20mg，因給藥頻次過高而使單日總量超過極量的情況，容易導致肝損害。

2.6.2 給藥劑量不當。給藥劑量與藥物的藥效有很大關系，但是如果超劑量給藥，可能會導致惡心、嘔吐等不良反應的發生；尤其是抗菌藥物，可能會導致藥源性疾病的發生，威脅患者生命健康。給藥劑量不當醫囑有：a.患兒，女，6歲，支氣管哮喘，給予多索茶堿注射液200mg+5%GS 100ml、q12h，但是查閱藥品說明書發現只規定成人用藥劑量，未對兒童使用劑量進行規定，但過量使用會出現陣發性痙攣，因此兒童應減量使用；b.患兒，男，8歲，維生素缺乏癥，脂溶性維生素注射液+脂肪乳注射液100ml、2支/d，但是說明書提到成人和11歲以上兒童每日1支；c.20%甘露醇注射液250ml，q6h，但是有文獻報道指出，大劑量久用，可引起腎小管損害和血尿[14]，大劑量短期使用是可以的，而小劑量（125ml）與大劑量的功效相當，因此建議給予甘露醇125ml。

3 討論

藥物靜脈滴注是醫院臨床治療中不可或缺的組成部分，據不完全統計，我國住患者中采用靜脈滴注給藥方式的患者高達70%以上[15]。但是靜脈滴注藥物具有吸收迅速、起效快等特點，如果給藥不合理將無法達到治療效果，且可能引起嚴重的不良后果。PIVAS 是一種先進的靜脈藥物調配技術和管理模式，其以藥物特性為依據設計的操作環境，由受過培訓的藥學技術人員嚴格按照操作程序，進行全靜脈營養液、細胞毒性藥物和抗生素等藥物調配，有利于合理安排藥品的使用，及時回收因為臨床改變醫囑而停用的靜脈用藥，從而有效地減少藥品浪費，降低醫療成本。PIVAS內部工作環節主要由3個部分組成，包括審核醫囑、擺藥、成品輸液調配等。其中審核醫囑的工作主要包括：提取醫囑，審核用藥醫囑的合理性，將審核過程中發現的不合理用藥醫囑及時反饋給臨床醫師，并建議其改正，以最大限度地減少藥物治療差錯，提高醫療質量。

本研究審核、分析了我院2013年PIVAS 收到的病區長期醫囑的不合理用藥情況，并針對這些不合理用藥總結了一些提高合理用藥水平的措施：（1）定期對PIVAS工作人員進行專業技能與知識更新培訓，新調入人員需經培訓、全面考核合格后方可上崗；并且專門安排一位高年資的主管藥師進行醫囑審核的指導，定期組織學習討論并形成用藥指南手冊，培養工作人員獨立勝任處方審核、熟練配液的能力，提升藥學專業技術人員素質。（2）組建由醫務處和護理部管理人員、藥學部門負責人、病區護士長、信息科工程師、靜脈用藥調配中心藥師為成員的跨部門團隊，并聘請醫院管理部門的精英管理專家進行技術指導，加強各科室與PIVAS的溝通，方便不合理醫囑的糾正；PIVAS 每月加強不合理用藥情況統計、匯總和分析，并反饋至各科室。（3）盡快制訂并建立適宜的、規律的、科學合理的排班模式，以適應醫院靜脈用藥調配中心實際工作的需要，減輕工作人員工作量，進而降低醫囑輸入錯誤等不合理醫囑的發生。（4）在PIVAS 建立抗菌、抗腫瘤、營養、消化、循環、血液藥品、中藥注射劑等注射劑的貨位管理，對擺藥中容易出錯的藥品，如“一品兩規”藥品（頭孢唑肟1.5g和0.75g）、外觀相似的藥品（脂溶性維生素和左氧氟沙星）、藥名相似藥品及高危藥品（10%KCl注射液）以文字、顏色、圖標等多種醒目標識加以區分警示。

綜上所述，通過對PIVAS不合理用藥情況的統計分析，為選擇合適的藥物配伍以及采用合適的用藥方法、用藥時間奠定了基礎，保證了臨床用藥的合理性和科學性。

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