臨床藥師干預對高血壓患者藥物使用合理率的影響

葸風林，王守慧，王亞軍，馬體潤，雒小科（靖遠煤業集團有限責任公司總醫院，甘肅白銀 730913）

臨床藥學是面向患者，以患者利益為中心的實踐學科，特點在于其臨床實踐性[1]。臨床藥師可以說是傳統藥學發展到一定程度，為了適應患者對健康及用藥安全需求不斷提高的產物。醫療機構中的臨床藥師具有藥學知識專業特長，“以患者為中心”提供全方位服務，是醫院合理用藥的督導與踐行者。本研究中，臨床藥師通過對住院高血壓及并發癥患者的臨床藥物使用人員——護士與患者進行合理用藥干預與宣教后，對比干預前后臨床資料數據，評價臨床藥師干預效果,同時為醫護人員促進藥物臨床合理使用提供參考與借鑒。

1 資料與方法

1.1 資料來源

依據1999年世界衛生組織和國際高血壓學會（WHO/ISH）診斷標準，將調閱病例中臨床診斷為高血壓及高血壓伴發冠心病、心力衰竭、糖尿病等1種或1種以上的臨床病例作為臨床研究資料。收集我院2011年1－12月的所有住院患者中符合以上診斷的782份病歷作為研究對照原始數據，即對照組；收集我院2012年9月－2013年8月的所有住院患者中符合以上診斷的1061份病歷作為藥學服務后對照數據，即觀察組。對照組男性430例，女性352例，年齡39～90歲，平均年齡（68.84±0.41）歲；觀察組男性579例，女性482例，年齡39～87歲，平均年齡（67.84±0.30）歲。兩組性別、年齡、文化程度、生活環境等方面比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。對照組與觀察組的病例均劃分為8個疾病組，詳見表1。

表1 疾病組分類結果及編號Tab 1 Classification and numbering of disease group

1.2 干預方法

臨床藥師在臨床藥學查房期間，對及時發現的護士執行醫囑不合理問題，通過交流與指導，干預改正；定期對護理人員進行合理使用藥物培訓，宣教合理使用藥品常識。藥師加強與護理人員的溝通，可以更好地實施安全、有效、適當的用藥方案[2]。對于患者，臨床藥師在藥學查房期間，充分發揮特長，進行入院、在院、出院期間的藥學監護；并加強健康宣教，普及藥品知識，開展藥物咨詢服務，定期進行安全用藥的相關講座；與患者進行面對面的用藥指導，對老年人合理用藥進行干預，從而提高患者用藥依從性。

1.3 觀察指標

查閱2011年研究病例資料后，歸納護理和患者方面的臨床用藥不合理主要問題為：①注射液滴速不合理；②注射液組間輸注順序不合理；③時辰藥物給藥時間不合理；④每日多次用藥時間間隔不合理；⑤使用特殊劑型藥品不合理，控（緩）釋片、糖衣片、腸溶片掰開服用；⑥忽視不良生活習慣用藥，主要為病程及護理記錄中均無戒煙及限酒的健康宣教，未重視影響藥物治療的相關因素；⑦忽視藥物與食物相互作用，主要為囑咐患者用藥時，未考慮食物對藥物吸收的影響；⑧患者的用藥依從性不佳主要表現為病程記錄中記載患者自行將口服藥減量、漏服、停服或加量使用，而未進行合理用藥宣教。將對照組與觀察組的醫囑執行單及病程記錄中不合理項目逐一計數，當一份病例存在多種不合理用藥項目時，集體討論產生不良后果的主要矛盾項，確定記錄主要不合理用藥項目一項為觀察指標。

1.4 數據處理

數據處理用SPSS13.0軟件完成，計數資料采用用檢驗χ2，組間方差齊性采用F檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 分組疾病組比較結果

觀察組與對照組藥物使用合理率分組病例比較見表2。表2顯示：高血壓組、高血壓伴發冠心病組、高血壓伴發心力衰竭組、高血壓伴發糖尿病組、高血壓伴發冠心病及心力衰竭的對照組與觀察組患者藥物臨床使用合理率差異有統計學意義（P＜0.01）；高血壓伴發冠心病及糖尿病的對照組與觀察組患者藥物臨床使用合理率差異有統計學意義（P＜0.05）；高血壓伴發心力衰竭及糖尿病組，高血壓伴發冠心病、心力衰竭及糖尿病組，因樣本量太小，對照組與觀察組患者差異無統計學意義（P＞0.05）。而且，各分組病例中注射液滴速不合理、注射液組間輸注順序不合理、每日多次用藥時間間隔不合理、忽視不良生活習慣用藥，及忽視藥物與食物相互作用在藥物臨床不合理中占較大比例。

2.2 分組病例匯總后比較結果

表2 觀察組與對照組藥物使用合理率分組病例比較[例（%）]Tab 2 Comparison of reasonable rate of drug use between observation sub-group and control sub-group[case（%）]

觀察組與對照組病例藥物使用不合理率比較見表3。表3顯示：8組疾病組病例數匯總后比較藥物使用合理情況，對照組藥物使用不合理率為40.03%，觀察組藥物使用不合理率為8.76%，組間比較差異有統計學意義（P＜0.01）。

3 討論

高血壓病嚴重危害患者的健康，需終生用藥，合理用藥是決定高血壓治療效果的關鍵。醫師給出正確的醫囑，需要護士和患者正確地執行，才能達到合理用藥的最終目的。安全性是合理用藥的基本前提，它涉及用藥的風險和效益；有效性是用藥的首要目標。

表3 觀察組與對照組病例藥物使用不合理率比較Tab 3 Comparison of unreasonable rate of drug use between observation group and control group

2012年，我院將臨床藥師工作質量明確納入醫院醫療質量持續改進中。專科臨床藥師作為治療團隊中的一員，全面參與藥物的合理使用。在臨床查房過程中，發現護士及患者對藥物合理使用知識的匱乏，直接導致了藥物的臨床不合理使用。歸納藥物不合理使用的主要問題表現為：（1）注射液滴注速度不合理。例如：心、肺、腎功能不全的非大出血嚴重脫水患者注射劑滴注速度不超過30滴/min、泮托拉唑鈉要求在15～30min 滴完[3]、氯化鉀注射液滴注速度不超過0.75g/h，調查醫囑執行單發現未按要求控制輸液滴速。硝酸甘油注射液起始劑量為5μg/ml，維持劑量為20μg/ml，療效不佳可遞增劑量，故硝酸甘油10mg加入5%葡萄糖注射液250ml中靜脈滴注，滴注時間應在7h 以上。但病程記錄中無遞加劑量記錄，而醫囑執行單中開始及停止用藥時程較短。各組疾病中存在院外感染誘因及院內感染，選用青霉素和頭孢菌素類藥物抗感染治療；而青霉素和頭孢菌素類在水溶液中穩定性差，易水解失活，必須臨用前配制，且溶液須于0.5～1h 滴完[4]，但醫囑執行單顯示滴注時間過長等。（2）注射液組間輸注順序不合理。例如：中藥制劑成分不明，與西藥成分混合使用，會產生不可預知的藥物相互作用[5]。中藥注射劑組與西藥注射劑組不建議序貫連續使用，應分時間段使用。醫囑執行單顯示與西藥注射液組序貫連續使用等。（3）時辰藥物給藥時間不合理。例如：因血壓存在晝夜節律，清晨會出現血壓晨峰[6]。高血壓患者以每天上午9－11時、下午3－6時血壓最高，午夜最低。因此，研究發現把傳統的tid服藥法，改為在血壓自然波動的兩個高峰期前半小時用藥，以便更有效地控制血壓升高。輕度高血壓患者不宜睡前服藥，中、重度患者入睡前只能服白天用量的1/3，而且應在睡前3～4h服；利尿藥建議早晨服用，以免夜尿過多，影響睡眠等。醫囑執行單顯示執行不合理。（4）每日多次用藥時間間隔不合理。例如：bid靜脈滴注用藥醫囑應執行q12h，但醫囑執行單顯示為當日所有用藥液體組的第一組和最后一組使用；常規tid使用的口服藥，執行時間為早上8點、中午12點及晚上6點左右，未執行q8h給藥等。（5）使用特殊劑型藥品不合理。例如：30mg規格硝苯地平控釋片有15 mg口服的用藥記錄；5mg規格非洛地平緩釋片有2.5mg口服的用藥記錄等。此用法破壞緩、控釋劑型，影響血藥濃度的維持和藥效穩定發揮。（6）忽視不良生活習慣用藥，主要為病程及護理記錄中均無戒煙及限酒的健康宣教，未重視影響藥物治療的相關因素。例如：酒是肝藥酶誘導劑，可加速某些藥物的代謝，可與許多藥物發生相互作用，飲酒會降低降壓治療的療效，而過量飲酒可誘發急性腦出血或心肌梗死發作；吸煙是冠心病的獨立危險因素，并且會影響心血管藥物的療效[7]，還誘導肝微粒體酶系統，增強部分藥物的代謝，使其血藥濃度降低。（7）忽視藥物與食物相互作用，主要為囑咐患者用藥時，未考慮食物對藥物吸收的影響。例如：螺內酯、美托洛爾、辛伐他汀、阿卡波糖及二甲雙胍建議進食時或餐后服藥，減少胃腸道刺激，提高生物利用度；卡托普利宜餐前1h 服藥，因食物可使本品吸收30%～40%；茶中含有大量鞣質、茶堿、咖啡因等成分，鞣質可與鐵劑、人造補血藥、生物堿類及氨基比林生成難溶性化合物而影響這些藥物的吸收，雙嘧噠莫擴張冠狀血管的作用就因茶堿或咖啡因的相互作用而失效[8]等。（8）患者的用藥依從性不佳，主要表現為病程記錄中記載患者自行將口服藥減量、漏服、停服或加量使用，而未進行合理用藥宣教。較多老年人有自己的習慣思維，在服用藥物時表現為自作主張，可以背著醫師或家人拒服某藥，或不按處方劑量擅自增減用藥劑量或用藥次數。此外，老年人由于記憶力減退，常常漏服藥物，特別是對于每日多次服用的藥物，由于藥物突然中斷或由于這次漏服下次加倍服用，引起血藥濃度波動過大，以致藥品不良反應或藥源性疾病猛增[8]。針對以上臨床不合理用藥問題，臨床藥師進行了細致而全面的藥學服務。

通過1年多的臨床藥學實踐工作，在本次研究結果中顯示出：高血壓伴發心力衰竭及糖尿病組，高血壓伴發冠心病、心力衰竭及糖尿病組，因樣本量太小，差異無統計學意義（P＞0.05）；其余分組疾病組，觀察組與對照組差異均有統計學意義（P＜0.05或P＜0.01）；8組疾病組病例數匯總后比較藥物使用合理率，觀察組與對照組差異均有統計學意義（P＜0.05或P＜0.01）。研究證據表明：在現階段高速發展的醫療技術臨床實踐中，臨床藥師發揮專業特長，通過對護士和患者的宣教以及藥物在臨床不合理使用的干預，可顯著提高藥物使用合理性，保證患者用藥的安全有效，達到醫患共贏的效果。

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