隱匿性乳腺癌10例診治體會

秦宗閣 泰州第四人民醫院，江蘇省泰州市 225300

隱匿性乳腺癌（Occult breast cancer，OBC）是指以腋窩淋巴結轉移為首發癥狀，臨床體檢和影像檢查均不能發現乳腺內原發灶的特殊類型乳腺癌［1］。因其發病率低，部分臨床醫師對其認識不足，往往延誤治療，影響預后。本文對我院2004年10月－2013年10月收治10例表現為腋窩腫塊的OBC患者臨床資料進行回顧性分析。現報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組10例均為女性，年齡42～72歲，中位年齡56歲。發病時間1個月～1年半，平均4個月。首發癥狀均為腋窩無痛腫塊。左側腋窩7例，右側3例。腫塊直徑2.0～5.0cm，平均3.0cm。體檢雙側乳腺發育正常，未觸及異常腫塊。其中2例可觸及局部腺體組織增厚。

1.2 診治方法 本組10例術前均行乳腺B超及鉬靶攝片。B超檢查示乳腺局部密度增高1例。雙側乳腺組織增生2例，余為陰性。乳腺鉬靶攝片檢查疑似癌1例，局部鈣化灶1例。3例行乳腺MRI增強掃描檢查，1例陰性，2例可疑。10例均行腋窩腫塊活檢，其中空心針穿刺活檢4例，腫塊切除活檢6例。病理報告均為淋巴結轉移性腺癌。免疫組化檢測ER和／或PR陽性者6例，Her－2陽性2例，CEA陽性2例，CK7陽性4例。CK20、S－100、HMB45、TTF－1、Tg均 陰性。本組所有患者均行胸部X線、腹部及盆腔B超，2例行PET－CT，未發現乳腺外腫瘤病灶。

1.3 診治措施 10例患者中9例行進一步手術治療。其中行乳癌改良根治術7例，2例保留乳房行腋窩清掃。1例僅行腋窩腫塊切除活檢。6例術后輔以放、化療，6例序貫內分泌治療。

1.4 病理結果 7例行乳癌改良根治術患者，術后病理連續切片4例找到乳腺內原發病灶，均在外上象限，病灶直徑0.5～1.2cm。病理類型：浸潤性導管癌3例，導管內癌1例。

1.5 隨訪及生存狀況 10例患者均獲隨訪，隨訪時間12～108個月。7例改良根治術病人中1例術后36個月死于肺轉移、腦轉移。1例保留乳房患者術后2年局部復發，拒絕手術而行放射治療，已存活2年8個月。其中1例未接受進一步治療患者于確診后22個月因浸潤性導管癌行乳癌改良根治術，已存活3年，其余患者均無瘤生存5年以上。3例乳房標本未找到原發病灶者，至今未發現乳腺外病灶。

2 討論

OBC是臨床少見的特殊類型乳腺癌。因其病灶隱匿，診斷困難。乳腺內病灶在影像上“隱匿”的原因可能為腫瘤直徑＜0.5cm無法發現或致密型腺體組織影響觀察或腫瘤為彌漫性生長所致［2］。

診斷OBC要解決三個問題：（1）明確腋窩腫塊為淋巴結轉移癌。（2）原發灶定位診斷。（3）全乳腺次連續切片檢查進一步明確診斷。臨床診斷OBC首先要行腫物穿刺或切除病檢以明確淋巴結轉移癌。細針穿刺細胞學檢查簡單易行，對區分腫瘤良、惡性較容易，但存在假陰性結果可能，而且因標本量少很難進行免疫組織化學檢查，對確定惡性腫瘤來源較困難。空心針穿刺活檢能精確獲取標本，進行病理組織學分析和免疫組織化學檢查，是確診本病的主要方法之一，其假陰性率為0%～9%［3］。腋窩腫塊切除活檢，通過免疫組化檢查可確定惡性腫瘤來源，區分腫瘤是腋窩淋巴結轉移還是腋尾部乳腺癌或副乳腺癌。淋巴結切片鏡檢若病灶周圍未見正常乳腺組織且有淋巴細胞或淋巴被摸包繞則可認為是淋巴結病變。據資料報道乳腺淋巴75%引流到腋窩淋巴結群，所以腋窩腫塊被證實為轉移癌時，應首先考慮乳癌轉移可能。90%腋窩淋巴結轉移癌來源于乳腺，而非乳腺來源的腫瘤發生腋窩轉移的較少見，但明確OBC仍應排除乳腺外癌灶如惡性黑色素瘤、肺癌、甲狀腺癌、腎癌及胃腸道癌等轉移到腋窩可能。這些非乳腺腫瘤通常伴有各種臨床癥狀和體征，且在病理組織上各有特點。免疫組化對鑒別原發灶部位有一定參考價值。如ER、PR、Her－2、CK7陽性、CK20陰性有利于支持乳腺癌的診斷；HMB45、S－100陽性者則有利于支持惡性黑色素瘤的診斷；TTF－1，Tg陽性有利于支持肺癌或甲狀腺癌的診斷；CEA、CK20陽性，CK7陰性則考慮胃腸道來源的癌等。本組病例免疫組化結果：ER和／或PR陽性6例，Her－2陽性2例，CEA、陽性2例，CK7陽性4例，CK20、HMB45、S－100、TTF－1、Tg均陰性，故可排除其他乳腺外腫瘤轉移到腋窩的可能。

乳腺疾病輔助檢查方法較多，但OBC因原發病灶小，乳房病灶難以發現。乳腺癌是一種富血管腫瘤，血供豐富，超聲檢查顯示為具有高速血流信號的低回聲灶，但其特異性不高，對1cm以下的腫瘤診斷尚存在困難。乳腺鉬靶是臨床常用的檢查手段，可以發現直徑3mm的微小腫瘤，檢出率約50%。乳腺癌X線表現為孤立小結節狀影、小結節狀影伴細微鈣化、簇狀細小鈣化、局灶性致密影、放射狀毛刺、局限腺體結構扭曲等。而鈣化往往是OBC的唯一X線表現［4］。多數學者認為鉬靶片上每平方厘米微小鈣化數目（N／S）＞5枚／cm2就可定義為簇，對微小鈣化判斷乳腺癌最有價值的指標為N／S＞20（總數目＞30個），鈣化點間密集不均，大小不一，鈣化形態為細沙型、混合型、蠕蟲樣或粗顆粒型［5］。MRI強化掃描表現為單個局限的強化腫塊灶，邊界不清晰或呈毛刺狀，有較高的靈敏度，可作為OBC檢測的輔助手段［6］。正離子發射斷層掃描（PET）影像學特征表現為病變區造影劑濃聚或吸收增加，有望成為OBC有利的檢測手段。

文獻報道OBC原發病灶檢出率一般小于50%［7］。目前多主張對切除乳腺標本采用全乳腺連續大切片檢查，有助于檢出腫塊體積小、位置深或腫瘤組織彌散不形成腫塊的病例。本組病理檢出率為57%。

OBC一旦確診，應按乳腺癌治療原則處理。如果應用各種檢查手段仍不能查到原發灶，且這一癌的形態與乳腺原發腫瘤類似，并排除乳腺外腫瘤轉移的可能，則診斷乳腺癌確定無疑。即使乳腺無陽性病灶發現，進行同側乳腺切除也是合理的［8］。傳統觀念認為OBC由于已存在淋巴結轉移，屬Ⅱ期或以上分期，應以根治或改良根治術為主要治療方法。20世紀70年代，有專家提出乳腺癌是一系統性疾病，局部手術大小不影響生存，并提出保乳手術。目前已有多家臨床中心對乳腺癌根治術與保乳結合放療進行前瞻性研究并發現該兩種治療方法相比，5年、10年生存率無明顯差異，同時顯示其生存率、復發率與腫瘤病理類型、淋巴結轉移個數及激素受體情況等密切相關。筆者認為隨著MRI、PET等新型診療技術的不斷出現，使得更多傳統影像學陰性的乳腺癌可以被發現，加之現代女性強烈的保乳愿望，OBC行保乳手術是可行的，并將成為未來治療的發展趨勢。OBC雖然原發病灶較小，但臨床上已出現腋窩淋巴結轉移，已非早期腫瘤，術后根據患者具體情況輔以放療、化療、內分泌治療及必要的靶向治療。

［1］ 沈鎮宙，邵志敏.乳腺腫瘤學〔M〕.上海：上海科學技術出版社，2005：378.

［2］ 王歆光，王東民，張瀾波，等.腋窩無痛性腫物〔J〕.中國實用外科雜志，2008，28（6）：505.

［3］ 孫龍，陳小松，沈坤煒.空心針穿刺活檢在乳腺疾病診治中應用價值研究進展〔J〕.中國實用外科雜志，2013，51（6）：565.

［4］ 吳祥德，董守義.乳腺疾病診治〔M〕.北京：人民衛生出版社，2000：375－376.

［5］ 趙亞平，周正英，劉榮波，等.乳腺X線片中成簇樣微小鈣化對乳腺癌的診斷價值〔J〕.臨床放射學雜志，2001，20（1）：7－10.

［6］ 孫現軍，王永勝，左文述.隱匿性乳腺癌的診斷治療〔J〕.腫瘤防治雜志，2000，7（4）：407－408.

［7］ 吳剛，劉永峰，張桂林，等.隱匿性乳腺癌11例診治體會〔J〕.中國實用外科雜志，1998，18：163.

［8］ JUAN ROSAI，原著.阿克曼外科病理學（下卷）〔M〕.第8版.回允中，主譯.遼寧：遼寧教育出版社，1999：1622.