高頻超聲在胸背部肌骨中的應用進展

陳一武，王曉剛，施曉琳，姜 輝(綜述)，鄂占森(審校)

(遵義醫學院附屬深圳市龍崗中心醫院超聲科，廣東 深圳518116)

自肌肉骨骼超聲在運動醫學領域應用以來，越來越受到相關臨床學科的重視。目前國內外應用高頻超聲檢查肌骨的報道較多，主要集中在四肢的關節、關節間及外周神經方面，而對于胸背肌骨高頻超聲檢查及應用的研究較少。如Bianchi等[1]研究了關節內部結構及四肢關節的各種疾病超聲特點；Wu等[2]認為高頻超聲能對四肢軟組織損傷、貝克囊腫和神經纖維瘤作出正確診斷；Lee 等[3]闡述了肘部及肘周圍良性腫瘤的超聲表現；Navarro[4]闡明超聲是兒童體表軟組織腫塊最主要的影像學診斷方法,尤其對一些表淺的小腫塊和表面損傷有明確的診斷意義；Gerber等[5]研究了使用實時超聲成像能顯示正常與異常岡上肌肌腱功能；徐文中[6]系統地對手和腕部的基礎解剖超聲掃查和聲像圖及各種常見病變進行了綜述,突出了高頻超聲在手和腕部的應用價值；張穎等[7]對高頻超聲檢查足和踝部常見病變的診斷進行了分類綜述；趙新宇等[8]綜述了前臂超聲檢查的正常解剖聲像圖及病變聲像圖的診斷與鑒別診斷。采用高頻線陣探頭寬景成像易于分析病灶與周邊正常組織的關系，確定病變周邊重要器官是否受累，測量病灶大小和范圍[9]。許曉華等[10]認為,高頻超聲對岡上肌鈣化性病變的檢查準確、敏感,對臨床選擇治療方式具有重要參考價值。當患者以胸背部局部腫脹就診時，超聲可以作為首選的影像學檢查工具，來確定腫塊是否存在，并且定位腫塊，用以區分囊性或實質性腫塊，明確腫塊與相鄰結構的解剖關系。該文就高頻超聲檢查胸背部肌骨的常見病變進行綜述。

1 非腫瘤性病變

1.1感染性病變

1.1.1皮膚和軟組織化膿性感染 胸背部蜂窩織炎患者通常表現為病變區腫脹、發紅和疼痛并可能有相應的發熱。蜂窩組織炎聲像圖表現為皮膚彌漫性的高回聲和皮下組織增厚伴有軟組織內鵝卵石樣回聲表現和無回聲條帶[11]，多普勒血流圖可見軟組織充血。膿腫聲像圖上可以表現為無回聲、低回聲、或者高回聲、或者混合性回聲，內部高回聲代表氣泡或者纖維和白細胞聚集，也可見分隔。膿腫的邊界可以清晰或者模糊，也可以是厚壁的稍強回聲邊緣，探頭實時加壓可顯示積液內等回聲或者高回聲漂蕩；彩色多譜勒血流圖(color Doplor flow image，CDFI)顯示膿腫的邊緣血流信號增加，積液內無血流信號顯示。

1.1.2肌炎及腱鞘炎 發生在胸背部肌炎的報道較少，而國內關于肩袖肌腱炎報道較多，尤其以岡上肌鈣化性肌腱炎多見[10]。肌炎是指肌纖維及肌纖維之間結締組織發生的炎癥。外傷性肌炎是臨床上最多見的類型，常由開放性與非開放性損傷引起。化膿性肌炎聲像圖上早期表現為局限性的肌肉水腫增厚伴有肌纖維的扭曲變形，其旁可見邊界不清的低回聲液性區，CDFI顯示炎性區血流信號較豐富；晚期有肌肉內膿腫形成，與軟組織膿腫相同。如果水腫發炎的肌肉內發現氣體，提示厭氧菌膿腫形成。王金銳等[12]描述了膿腫形成時腫塊中間表現為液性暗區，其內可見強回聲碎片漂浮。感染性腱鞘炎常由金黃色葡萄球菌、鏈球菌和播散性的淋球菌感染所致。腱鞘炎時，超聲上表現為受累肌腱增粗，腱鞘內積液、腱鞘內及周圍組織充血、慢性期多有肌腱周圍滑膜增殖且不可壓縮性，并可見肌腱內強回聲鈣化伴聲影,多普勒成像在腱鞘周圍炎癥區的血流信號增多[13]。

1.2損傷性病變

1.2.1皮下血腫 胸背部皮下血腫是由于種種外力作用，導致血管破裂、溢出的血液分布于周圍組織間，形成充滿血液的腔洞。超聲檢查血腫可以表現為等回聲、高回聲或者無回聲，邊界清晰或不清晰，血腫內的高回聲碎屑代表小的凝血塊，長時間的出血逐漸變成無回聲,彩色多普勒血腫區沒有血流信號。

1.2.2肌肉及肌腱損傷 胸背部肌肉損傷以砍傷及牽拉傷多見，后者多位于肌纖維的中心腱附著部(肌肉肌腱連接處)，以岡上肌多見[14]。超聲上部分斷裂顯示部分不連續的肌肉纖維斷裂伴被損傷周圍區域血管增多和肌肉肌腱連接處肌紋理消失的改變。完全斷裂顯示全層不連續的肌肉纖維斷裂伴血腫，肌肉血腫常可表現為肌內血腫、肌間血腫及筋膜下血腫。斷裂肌肉末端的回縮也能使診斷更明顯，超聲在動態觀察肌肉回縮的程度及肌肉撕裂的范圍上具有優勢[15]。輕微肌腱損傷在超聲上可表現為正常回聲的肌腱纖維結構消失，代之以邊界不清的低回聲區，彩色多普勒或能量多普勒可以顯示其新生血管生成區血流信號；部分肌腱斷裂表現為肌腱表面或內部的局限性低回聲或無回聲區；完全的肌腱斷裂表現全層的肌腱斷裂伴斷裂邊緣的肌腱回縮和斷裂區的血腫。值得注意的是，掃描肌腱時要確保聲束與肌腱結構垂直以盡可能地獲取其平面圖像，避免各項異性的發生[13-15]。肌肉及肌腱損傷后血腫形成的聲像圖具有可變性，急性或亞急性血腫相對于周圍的肌肉組織是高回聲，而陳舊液化的血腫則逐漸變為低回聲，更復雜的甚至是無回聲。有學者報道，血腫急性期呈低回聲，隨著內部成分的改變血腫的回聲可有不同程度的回聲增強[16]。

1.2.3骨化性肌炎 胸背部骨化性肌炎常發生在外傷后，大多數發生在肌肉與骨連接部。骨化性肌炎的高頻超聲早期表現為不均勻低回聲腫塊，邊緣清晰；后期表現為不連續的殼狀強回聲或不規則點片狀強回聲，表面光滑或凹凸不平，其后方可見聲影，后緣邊界顯示不清，未完全骨化者周圍可見低回聲帶。CDFI表現為：低回聲區內可探及少量斑點狀動脈血流信號，周邊無血流信號；與鄰近骨骼界限清楚，鄰近骨皮質者可有輕度骨膜反應性增厚[17]。Okayama等[18]認為，超聲對檢查早期復發的骨化性肌炎及區分惡性腫瘤是極為有效的手段。

1.2.4神經損傷 神經創傷由牽拉、挫傷和穿通傷所引起，可單獨發生或聯合發生。胸背部神經損傷以肩胛上神經為主，其他胸背部神經損傷罕見報道，Warner等[19]闡述了肩胛切跡是肩胛上神經易損傷的好發部位，岡上肌腱和岡下肌腱移動超過>3 cm 時肩胛上神經便會遭到損傷。部分損傷可能有神經撕裂、神經纖維束中斷及回縮，超聲表現為波浪走行，伴有神經外膜不連續的跡象；完全撕裂超聲表現為神經均勻的連續性中斷，可出現斷端的回縮與斷裂間的無回聲或低回聲血腫；創傷性神經瘤表現為與斷端神經邊緣相連續的小低回聲團塊。總之，對于神經創傷，超聲有助于提供關于神經損傷水平和嚴重性的信息。超聲對術后患者的神經修復可提供可靠的評價[20]。

1.2.5異物及異物肉芽腫 胸背部異物較為常見，但在超聲上極少見報道。常有金屬、木質、玻璃、巖石和硬塑料、軟塑料和橡膠等異物，超聲不僅可顯示異物大小，還可顯示其形狀、回聲及距體表距離，并能在術前、術中給予定位。超聲醫師可以精確定位胸背部異物與周圍結構的關系，如血管、神經、肌腱、軟骨和骨性結構。異物肉芽腫是異物周圍軟組織的炎性反應，常表現為肉芽組織及膿液形成。聲像圖上，肉芽組織和膿液可在異物周圍產生低回聲區，CDFI肉芽組織內可顯示血流信號。孟彬等[21]認為，高頻超聲可清晰地顯示淺表軟組織異物的數量、位置、大小及形態,明確異物與周圍軟組織的關系,診斷準確率高,定位精確,極具臨床應該價值。Saboo等[22]認為，在診斷軟組織的異物方面，高分辨率超聲是一個非常敏感的工具，它還可以幫助外科醫師去除異物提供準確定位。

2 腫瘤性病變

2.1上皮組織腫瘤 胸背部上皮樣組織腫瘤以良性表皮樣囊腫多見，而惡性上皮癌則罕見。表皮樣囊腫是起源于真皮毛囊或真皮下，由殘留了皮膚表皮細胞層而形成的腫瘤。胸背部表皮樣囊腫超聲常表現為皮下橢圓形或類圓形團塊，邊界清楚，有明亮完整包膜，形態規則；內部回聲根據其所含內容而出現不同回聲，以分布均勻的細弱低回聲光點為主，CDFI內未見明顯血流顯示。表皮樣囊腫破裂或伴感染時，包膜不完整或邊緣不規則，周邊見少許血流信號。洪敏等[23]認為在檢查過程中加壓探頭可見腫物形態及內部回聲發生改變，可有“漂浮”感。

2.2間葉組織腫瘤

2.2.1良性腫瘤

2.2.1.1脂肪瘤 其是脂肪代謝性疾病，所以身體富含脂肪的部位均為脂肪瘤好發部位。其中以肩、背、上臂、臀部和膝關節處多見。典型胸背部皮下脂肪瘤超聲表現為橢圓形或圓形，邊界清晰，有包膜，內部回聲多樣，取決于腫瘤內纖維組織的多少，一般為比周圍脂肪稍高的回聲團塊，內部多無彩色血流信號。部分可見與皮膚平行的短線性條紋和典型的可壓縮性，這個特征能夠增加聲像診斷的信心[24]。血管脂肪瘤、纖維脂肪瘤及纖維血管脂肪瘤的回聲變化較大，它們的回聲與脂肪組織和結締組織的多少有關，脂肪組織和結締組織越多，回聲越強；反之，較低。胡夏榮等[25]報道了1例右肩背部肌層移動性脂肪瘤并認為有助于豐富和完善脂肪瘤的研究內容。

2.2.1.2彈力纖維瘤 其是一種在背部較常見的良性軟組織腫瘤,多發于50歲以上老年人，通常位于肩胛下區的前鋸肌和背闊肌之間。該類腫瘤生長緩慢，形狀不規則或呈橢圓形，其長徑與受累肌纖維方向一致，與侵犯肌肉的縱向較固定，而橫向稍能移動，與皮膚無粘連。若混有其他成分，則成為纖維肌瘤、纖維腺瘤、纖維脂肪瘤等。超聲的主要特點為皮下單一的橢圓形腫塊，邊界清晰，表面光滑，沒有明確包膜，后方回聲無明顯改變，內部回聲不均勻，表現為條索樣高低回聲相間的團塊，結合其病理特點考慮強回聲為團塊中灶狀分布的脂肪組織，而穿行其中的低回聲為粗大的彈力纖維，其增生程度的不同可導致出現數量不等的條帶狀結構。此特點應視為彈力纖維瘤的特征性表現，有助于與其他軟組織腫瘤相鑒別，彩色多普勒顯示可見少許血流信號或無血流信號[26]。

2.2.1.3血管瘤 其是指發生于血管組織的一種良性腫瘤，是由于血管組織的錯構，瘤樣增生而形成。胸背部血管瘤超聲上以海綿狀血管瘤及蔓狀血管瘤多見，常表現為腫塊大多形態不規則，邊界模糊或欠清晰，無明顯包膜，內部可呈不規則無回聲或低回聲或網狀及蜂窩狀結構回聲，部分病灶內可見大小不等強回聲光團的靜脈石,后伴聲影。彩色多普勒血流檢查顯示瘤體內有不規則紅藍相間血流信號,脈沖多普勒檢測血流性質為連續性靜脈血流頻譜。加壓試驗[27]:加壓探頭時,瘤體內血流信號減弱,以藍色為主。減壓時瘤體內血流信號增多,以紅色為主。對于腫塊內部血流信號較多時,超聲加壓試驗對診斷有重要幫助。牛衛東等[28]認為，超聲壓力試驗是診斷軟組織海綿狀血管瘤的一種便捷、有效的方法，其超聲表現具有特征性，超聲可作為胸背部軟組織海綿狀血管瘤的首選影像學檢查方法。

2.2.2惡性腫瘤

2.2.2.1脂肪肉瘤 其是一種起源于脂肪母細胞向脂肪細胞分化的間葉細胞腫瘤，多見于中老年患者。胸背部脂肪肉瘤比較少見，超聲表現為形態不規則，邊界欠清或不清，無完整包膜，與周圍組織分界不清，內部回聲較小者以實性中等細小光點為主,較大者回聲極其不均,可出現片狀或條索狀的弱回聲暗區,實性區內密集的增強回聲光點較少，發生壞死、出血可見不規則的無回聲區；脂肪肉瘤血流信號不豐富；鄰近骨骼的圓形細胞性脂肪肉瘤易侵犯或發生骨轉移；脂肪肉瘤探頭加壓掃查，腫瘤變形不明顯[29]。

2.2.2.2纖維肉瘤 最好發于大腿，其次為軀干及其他四肢骨。胸背部纖維肉瘤絕大多數位于淺筋膜的深層，超聲表現為纖維肉瘤邊界清楚,形態常不規則或分葉狀，內部回聲小的腫瘤以低回聲為主，大的內部回聲不均勻，易侵入深層組織，不發生鈣化。鄰近骨骼者可侵犯骨皮質致其回聲缺損、中斷，CDFI顯示纖維肉瘤內血流信號豐富[30]。

2.3神經組織腫瘤

2.3.1神經鞘瘤 起源于神經鞘膜Schwann細胞，位于神經鞘內呈偏心性、沿神經長軸方向生長。國內外文獻多以個例或某個部位神經鞘瘤的超聲表現進行描述，而對于胸背部神經鞘瘤少有報道，神經鞘瘤聲像圖表現為偏心性卵圓形腫塊,邊界清楚，邊緣光滑完整，有包膜，內部為低回聲，也可呈囊實混合或囊性回聲(即腫瘤發生壞死出血時)，后方回聲無變化或稍增強，彩色多普勒顯示腫塊內可見較豐富的血流信號，部分腫塊內未見或僅見少許血流信號；鼠尾征是神經鞘瘤聲像圖特征性改變，有文獻資料報道如果能在腫瘤長軸兩端發現有低回聲的神經相連，則多能明確是來源于神經的腫瘤[31]。

2.3.2神經纖維瘤 其分為彌漫性神經纖維瘤和單發神經纖維兩種，當神經纖維瘤多發或伴發全身其他系統疾患時，稱為神經纖維瘤病，其中神經纖維瘤病Ⅰ型蔓叢型好發于軀干部及上肢。單個神經纖維瘤可表現為長軸顯示為梭形狀，橫軸呈靶環征或同心圓樣改變，大的腫物可含有鈣化點和內部囊性變性改變。彌漫型神經纖維瘤病腫瘤數目常不可計數，超聲顯示病變區域皮下組織及脂肪層明顯增厚，其內可見呈細條索樣、結節樣低回聲的腫瘤組織，邊界不清或不明顯[32]。

3 胸背部介入超聲的應用

3.1超聲介入技術 作為現代超聲醫學的一個分支，其主要特點是在超聲的監視或引導下完成各種穿刺活檢、X線造影以及抽吸、插管、注藥治療等操作。胸背部超聲介入主要用于肌肉血腫的穿刺抽吸；鈣化性肌腱炎的穿刺治療；肌腱變性的割腱術治療以及胸背部各種腫物的活檢介入。超聲引導圖像定位被應用以后，醫師可以實時顯示進入針尖的位置，從而確保能將針精確的放入想要的位置。在超聲引導下，整個操作程序簡單、安全，能有效地避開神經、血管、肌腱和其他的一些重要結構，可以有效提高穿刺的安全性及成功率[33]。

3.2椎旁神經阻滯術 胸椎旁間隙是脊柱兩側的楔形解剖腔隙，后壁是上位肋橫韌帶，前面是壁層胸膜，內側是椎間盤和椎間孔，外側是肋間內膜后緣[34]。胸內筋膜將胸椎旁間隙分隔成兩個潛在的筋膜腔隙。每個胸椎旁間隙包含肋間神經(脊神經)、肋間神經的背支、肋間神經的腹支、交通支和交感干。胸椎旁間隙向內可通過椎間孔與硬膜外腔相通，向外通過橫突頂端與肋間隙相通。左、右兩椎旁間隙可通過椎體前及硬膜外腔與對側相通[35]。胸椎旁神經阻滯術是將局麻藥物注射于出椎間孔的脊神經附近(椎旁間隙)，從而阻滯該側的運動、感覺和交感神經，達到同側軀體麻醉效果的一種方法。以前的神經阻滯術是治療醫師根據體表標志或在X線引導下進行，X線缺乏軟組織的解剖層次及與周圍組織關系的信息使得穿刺操作具有一定的盲目性，常會損傷穿刺部位鄰近的血管或臟器，從而引起嚴重并發癥。由于超聲能夠清晰地顯示外周神經及其主要分支的解剖結構，利用實時超聲引導能夠清晰地顯示絕大部分外周神經及其周圍的解剖結構。這就使超聲引導下的神經阻滯術能夠做到高度特異性和選擇性。超聲同時還能夠實時顯示穿刺針的位置，從而大大提高了穿刺的準確性，一方面獲得了更佳的治療效果，另一方面也極大地減少了并發癥的發生。田玉科等[36]詳細地介紹了超聲引導下胸背部椎旁神經阻滯的準備工作、體位要求及超聲圖像特征等操作技術，對普及超聲引導下神經阻滯術起到了積極促進作用。

4 皮瓣方面的應用

背闊肌是一種羽狀肌，薄而寬大，覆蓋面積比較廣，背闊肌皮瓣具有皮瓣血管分布恒定、供吻接的胸背動靜脈外徑較粗,移植皮瓣的血管蒂可較長，可供移植的皮膚面積大等優點，特別適合于缺損的創面修復。隨著彩色多普勒超聲技術的不斷發展，超聲血管探查具有無創、無放射性、重復性好及可在術前準確判定選擇皮瓣的適應證等優點[37]。

彩色多普勒高分辨率探頭可以實時顯像胸背動脈的起源、走向、分支、有無狹窄、血栓及先天變異及移植皮瓣吻合血管血流通暢情況，提供血流動力學定量指標和胸背動脈內徑、流速、阻力指數、搏動指數等，可以應用胸背動脈穿支皮瓣的術前檢測及術后監測。Veber等[38]使用背闊肌皮瓣移植進行乳房重建這種技術可以用于立即或延遲自體乳房重建,尤其適用于雙邊乳房重建，移植并發癥少，術后恢復快。陳方紅等[39]認為多普勒超聲檢測胸背動脈為臨床提供了一個可靠、直觀、無創地了解背闊肌肌皮瓣血運的方法，同時提出了正常人胸背動脈的血流參數值。

5 結 語

高頻超聲檢查適合胸背部肌肉骨骼系統檢查，能夠顯示正常胸背部皮下組織、肌肉、肌腱、血管、神經和骨表面結構及解剖位置的關系。高頻超聲不僅具有高的分辨率，并且其檢查具有價廉、無創和準確性高的特點；高頻超聲在胸背部肌骨病變影像學的診斷、密切隨訪和超聲引導介入治療等方面有重要的臨床應用價值。

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