眼軸的臨床意義及測(cè)量方法新進(jìn)展

李 寧(綜述)，陳子林(審校)

(1.汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院，廣東 汕頭 515041； 2.惠州市中心人民醫(yī)院眼科中心，廣東 惠州 516001)

隨著科技的發(fā)展，生物測(cè)量在眼科領(lǐng)域中發(fā)揮著越來越重要的作用。眼軸的構(gòu)成及測(cè)量在流行病學(xué)研究中可為眼科醫(yī)師提供重要信息，在臨床應(yīng)用中為不同情況下眼部疾病的診斷和治療提供幫助。眼科測(cè)量儀器也隨著科技的進(jìn)步不斷向非接觸、便捷化、精確化的方向發(fā)展，由傳統(tǒng)的超聲儀器到目前先進(jìn)的光學(xué)儀器，各種測(cè)量方法的適用范圍不同，為此該文就眼軸的臨床意義及其測(cè)量方法進(jìn)行綜述。

1 眼軸的臨床意義

眼軸為角膜前表面至視網(wǎng)膜色素上皮層的距離，其組成部分包括角膜厚度、前房深度、晶狀體厚度、玻璃體腔長度及黃斑部視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮層厚度。臨床上白內(nèi)障、屈光不正、斜視、弱視、青光眼、硅油眼、黃斑水腫等多種疾病都伴隨著眼軸不同程度的變化，了解各階段眼軸的變化有助于疾病的診斷及治療。

1.1人工晶體度數(shù)與眼軸 隨著術(shù)前測(cè)量的準(zhǔn)確性和手術(shù)技巧的提高，白內(nèi)障摘除聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)越來越普遍，術(shù)前眼軸的測(cè)量及人工晶體度數(shù)計(jì)算的準(zhǔn)確性直接影響著白內(nèi)障患者術(shù)后的屈光狀態(tài)，人工晶體植入術(shù)后的屈光誤差17%來源于眼軸，100 μm的眼軸誤差將導(dǎo)致術(shù)后0.25 D的屈光誤差，因此眼軸測(cè)量工具的選擇及熟練的測(cè)量技巧至關(guān)重要[1-2]。晶體混濁程度可對(duì)眼軸測(cè)量造成影響，致密核白內(nèi)障、后囊下混濁及不均勻的皮質(zhì)混濁會(huì)干擾測(cè)量信號(hào)，尤其是目前普遍使用的光學(xué)測(cè)量儀器，對(duì)于此類白內(nèi)障需要用傳統(tǒng)的超聲儀器進(jìn)行測(cè)量。然而，玻璃體混濁又使超聲測(cè)得眼軸偏短易造成術(shù)后近視，因此綜合各項(xiàng)測(cè)量結(jié)果進(jìn)行人工晶體度數(shù)計(jì)算可減小術(shù)后屈光誤差。

1.2屈光不正與眼軸 屈光不正患者多數(shù)存在眼球結(jié)構(gòu)的變化，最明顯的表現(xiàn)為眼軸改變。近視患者眼軸變長，發(fā)生玻璃體后脫離、視網(wǎng)膜脫離、高眼壓的風(fēng)險(xiǎn)增加，高度近視往往伴有后鞏膜葡萄腫形成，若葡萄腫在黃斑處則測(cè)得的眼軸明顯偏長，對(duì)于須行白內(nèi)障手術(shù)的患者人工晶體度數(shù)計(jì)算產(chǎn)生干擾。遠(yuǎn)視患者眼軸偏短，眼軸測(cè)量有助于篩查小眼球患者，提前關(guān)注眼壓情況。屈光參差的基礎(chǔ)來源于雙眼眼軸的差異，若先天或后天因素造成雙眼眼軸發(fā)育不平衡則會(huì)引起雙眼視覺的失衡，所以眼軸不僅可以評(píng)估眼球的發(fā)育狀態(tài)，也對(duì)雙眼的視覺狀態(tài)有一定的參考價(jià)值[3]。

1.3準(zhǔn)分子手術(shù)與眼軸 近視患者準(zhǔn)分子手術(shù)前后眼部生物參數(shù)發(fā)生變化，術(shù)前眼軸測(cè)量有助于術(shù)后屈光狀態(tài)的預(yù)測(cè)，術(shù)后角膜厚度變薄，采用非接觸式眼軸長度測(cè)量可避免對(duì)角膜加壓使測(cè)量準(zhǔn)確并且可以減少感染機(jī)會(huì)和角膜損傷。此外，準(zhǔn)分子術(shù)后晶體厚度增加、前房深度減小等改變對(duì)需行白內(nèi)障手術(shù)患者人工晶體度數(shù)計(jì)算產(chǎn)生影響，因此準(zhǔn)確的測(cè)量必不可少[4]。

1.4斜視、弱視與眼軸 有研究認(rèn)為物象聚焦在視網(wǎng)膜上反饋調(diào)節(jié)眼軸長度，屈光參差產(chǎn)生優(yōu)勢(shì)調(diào)節(jié)易引起斜視，所以非優(yōu)勢(shì)眼一般眼球較小，眼軸偏短，但是內(nèi)斜視患者雙眼眼軸相似均較短，斜視患者的抑制作用又會(huì)引起弱視[5-6]。斜視合并弱視患者可先通過配鏡或手術(shù)治療矯正眼位然后進(jìn)行弱視訓(xùn)練，刺激視神經(jīng)發(fā)育并反饋?zhàn)饔糜谘圯S，有利于眼軸正常增長，使兒童斜弱視得到良好的治療效果。

1.5青光眼與眼軸

1.5.1青光眼診斷與眼軸 青光眼是目前人類面臨的第二大致盲性眼病，發(fā)病后眼部生物結(jié)構(gòu)往往發(fā)生一定變化。原發(fā)性閉角型青光眼角膜曲率、晶狀體厚度增加，前房深度及眼軸減小。有研究表明，原發(fā)性閉角型青光眼晶體厚度與眼軸長度比值增加、前房深度與眼軸比值減小，為青光眼患者的篩查和早期診斷提供依據(jù)[7-8]。

1.5.2小梁切除術(shù)與眼軸 眼壓變化與眼軸呈正相關(guān)已經(jīng)得到廣泛認(rèn)可，研究發(fā)現(xiàn)前房深度每增加1 mm會(huì)造成0.5～0.6 D的屈光誤差，由于青光眼眼壓不穩(wěn)定造成晶狀體囊袋容積、前房深度、眼軸長度變化，引起人工晶體位置和軸向改變，因此在對(duì)青光眼患者進(jìn)行人工晶體度數(shù)選擇時(shí)應(yīng)綜合考慮眼內(nèi)結(jié)構(gòu)變化及再次行青光眼手術(shù)的可能性[9-10]。

1.6硅油眼與眼軸 硅油填充術(shù)用于復(fù)雜視網(wǎng)膜脫離復(fù)位術(shù)的效果已得到廣泛認(rèn)可，但作為一種外源性眼內(nèi)填充材料，大部分患者硅油填充眼術(shù)后都合并有不同程度的白內(nèi)障，所以硅油取出聯(lián)合白內(nèi)障摘除人工晶狀體植入術(shù)也越來越多的應(yīng)用于臨床，聯(lián)合手術(shù)因減少了手術(shù)次數(shù)從而減輕了患者經(jīng)濟(jì)及心理負(fù)擔(dān)，而且手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)小、預(yù)后較好而得到眾多眼科醫(yī)師的關(guān)注[11-12]。但是硅油取出前后眼軸長度會(huì)發(fā)生改變，且A超在硅油中的聲波傳播速度也會(huì)發(fā)生改變，不能準(zhǔn)確測(cè)量，若合并后囊下型或致密核白內(nèi)障則光學(xué)儀器也很難測(cè)出，因此硅油眼眼軸測(cè)量及相關(guān)問題值得進(jìn)一步探討。

1.7黃斑水腫與眼軸 精確的眼軸測(cè)量是從角膜前表面到視網(wǎng)膜色素上皮層的距離，視網(wǎng)膜作為眼軸組成的后界，其厚度變化尤其是黃斑部病變也會(huì)影響到眼軸的測(cè)量結(jié)果。但是傳統(tǒng)A超測(cè)量眼軸是從角膜前表面到玻璃體視網(wǎng)膜界面的距離，測(cè)量結(jié)果偏短，可以聯(lián)合光學(xué)相干斷層掃描技術(shù)測(cè)量黃斑厚度計(jì)算眼軸長度，此外，應(yīng)用目前較新的軟件Advanced Software 5.xx可幫助光學(xué)相干反射生物測(cè)量儀(IOL-Master)識(shí)別黃斑水腫的色素上皮層，能更準(zhǔn)確地測(cè)量眼軸[13-14]。隨著科技的發(fā)展，黃斑水腫患者眼軸的測(cè)量將趨向于簡單化和精確化。

2 眼軸的測(cè)量

不同疾病的眼軸各有特點(diǎn)，而眼軸測(cè)量的準(zhǔn)確性直接影響到結(jié)果的判讀，所以合適的眼軸測(cè)量方法非常重要。隨著眼科的發(fā)展眼軸測(cè)量儀器也在不斷更新，從最初的超聲測(cè)量儀逐步向光學(xué)儀器轉(zhuǎn)變，趨向于非接觸、快速、精確、便捷。目前臨床上主要的測(cè)量儀器有A超、光學(xué)相干反射生物測(cè)量儀(IOL-Master)、光學(xué)低相干反射生物測(cè)量儀(Lenstar)。

2.1A超 長時(shí)間以來A超被認(rèn)為是眼軸測(cè)量的金標(biāo)準(zhǔn)，由于費(fèi)用較低、技術(shù)成熟而在許多發(fā)展中國家成為主要的眼軸測(cè)量工具，其數(shù)據(jù)可以精確到100～120 μm[15]。超聲測(cè)得眼軸長度是從角膜頂點(diǎn)至玻璃體視網(wǎng)膜接觸面的距離，對(duì)于致密核、后囊下型白內(nèi)障、配合欠佳的兒童、玻璃體視網(wǎng)膜病變等IOL-Master難以測(cè)量的患者A超有獨(dú)特的作用。由于是接觸測(cè)量，準(zhǔn)分子術(shù)后患者A超測(cè)量易造成感染及眼軸偏短。由于聲波在硅油中傳播速度比在正常玻璃體中傳播速度慢，A超在一般模式下測(cè)得的硅油填充術(shù)后眼軸呈假性延長。目前主要有接觸式A超和浸浴式A超，接觸式A超對(duì)角膜施壓，若合并玻璃體渾濁、玻璃體后脫離、玻璃體積血等因素可造成眼軸偏短[16]。浸浴式A超測(cè)量時(shí)需要用生理鹽水填充探頭到角膜表面的空間，以避免探頭對(duì)角膜直接施加壓力從而減小誤差，也減少了對(duì)角膜的損傷[17]。即使浸浴法對(duì)測(cè)量提供了較理想的條件，直接接觸法還是較為方便和常用的[18]。

2.2IOL-Master IOL-Master是繼眼科超聲以來一種新的眼生物測(cè)量儀器，使眼生物測(cè)量進(jìn)入了一個(gè)新的階段。其測(cè)量的眼軸為角膜前表面到視網(wǎng)膜色素上皮層間的距離，由于采用非接觸測(cè)量避免了對(duì)淚膜的破壞，并且能夠識(shí)別黃斑中心凹，測(cè)得的眼軸較A超準(zhǔn)確[17,19]。除可以測(cè)量眼軸外，其還可以測(cè)量前房深度和角膜曲率，并應(yīng)用不同公式計(jì)算人工晶體度數(shù)，由于測(cè)量準(zhǔn)確度高、快速、操作簡單、非接觸、可重復(fù)性強(qiáng)等特點(diǎn)而減少了角膜上皮損傷與感染風(fēng)險(xiǎn)被廣泛應(yīng)用。IOL-Master對(duì)硅油眼、無晶體眼、人工晶體眼、角膜水腫、眼內(nèi)注氣術(shù)及準(zhǔn)分子術(shù)后等特殊眼的測(cè)量有較高的準(zhǔn)確性，相對(duì)于A超有明顯的優(yōu)勢(shì)，但是對(duì)于角膜不平整、致密核白內(nèi)障、后囊下型白內(nèi)障、玻璃體視網(wǎng)膜病變、低視力及注視不良的患者測(cè)量準(zhǔn)確性低，需結(jié)合其他儀器進(jìn)行測(cè)量[20]。

2.3Lenstar Lenstar采用波長為820 nm光源的低光學(xué)相干反射原理，能產(chǎn)生較強(qiáng)的干涉信號(hào)，測(cè)量精確度極高，可以在相同界面下獲得所有數(shù)據(jù)，還能測(cè)量角膜厚度、視網(wǎng)膜厚度及瞳孔直徑[21]，與IOL-Master相比簡單、快速、準(zhǔn)確，有較好的可重復(fù)性。與IOL-Master類似，Lenstar不能對(duì)致密核白內(nèi)障及后囊下型白內(nèi)障患者進(jìn)行準(zhǔn)確測(cè)量[22]。有研究表明，利用Lenstar進(jìn)行眼軸測(cè)量可以減少25.9%的白內(nèi)障術(shù)后屈光不正[23]。在兒童遠(yuǎn)視患者的測(cè)量中，Lenstar與等效球鏡及其他生物參數(shù)相關(guān)聯(lián)評(píng)估其眼軸特征，對(duì)兒童屈光不正患者提供較全面的分析[24]。

3 結(jié) 語

眼軸在眼科領(lǐng)域中的應(yīng)用越來越普遍，現(xiàn)代化的技術(shù)已經(jīng)大大提高了眼生物測(cè)量的可能性，然而患者的期望也越來越高，所以恰如其分的考慮各種儀器的適用范圍及患者的選擇仍然非常重要。為了提高眼生物測(cè)量的準(zhǔn)確性必須掌握以下幾點(diǎn)：正確的掌握適應(yīng)證、熟練的操作技巧、重復(fù)多次測(cè)量、盡可能用光學(xué)非接觸測(cè)量儀,同時(shí)理解這些方法的優(yōu)點(diǎn)和不足。然而，對(duì)于硅油眼等特殊眼的眼軸測(cè)量有待進(jìn)一步完善。

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