青年急性心肌梗死危險因素的研究進展

任文娟(綜述)，王晨霞(審校)

(延安大學附屬醫院心內科二病區,陜西 延安 716000)

青年急性心肌梗死(acute myocardial infarction,AMI)是年齡在44歲以下的患者[1]，因為各種原因導致冠狀動脈急性狹窄或閉塞，供血持續減少或終止所產生的心肌嚴重缺血和壞死[2]。與老年AMI相比，青年AMI患者的高危因素、誘發因素及冠狀動脈病變特點等方面都有所不同[3]。在此探討青年人AMI危險因素，可以為青年人提供預防依據，盡最大可能地降低其發病率。

1 吸 煙

吸煙是冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(冠心病)的獨立危險因素。流行病學調查顯示，吸煙是青年人心肌梗死的首要危險因素[4]，吸煙可使AMI的發病年齡提前10年左右[5]。吸煙對AMI的危害有：①煙草煙霧中的尼古丁、一氧化碳、氣相自由基可使內皮細胞損傷、血栓素釋放增加、前列環素合成減少、血小板被激活、血清高密度脂蛋白下降、低密度脂蛋白增加，從而引起冠狀動脈痙攣或冠狀動脈內膜損傷，促進血栓的形成[6-7]；②吸煙導致碳氧血紅蛋白增高，心肌氧供應減少，引起交感腎上腺活性增加，釋放兒茶酚胺，引起血管收縮痙攣，致使血壓升高，心率加快，心肌耗氧量增加[8]；③吸煙可能通過激活內皮細胞表達血管細胞黏附分子1、細胞間黏附分子1等細胞黏附分子[9]，從而促發免疫炎性反應，引起冠狀動脈痙攣和血栓形成；④煙草中含有一種糖蛋白，可以激活凝血因子Ⅲ及某種致突變物質，后者可引起血管壁平滑肌細胞增生[10]；⑤吸煙可以抵消部分由阿司匹林治療和他汀類降脂治療的作用[11]。

2 酗 酒

嗜酒也是青年AMI的另一個重要危險因素[12]。有研究認為，飲酒數量對冠狀動脈粥樣硬化的影響呈“U”形曲線關系[13]。作用機制有：①乙醇的代謝產物極易引起冠狀動脈痙攣或有效循環血容量減少，使冠狀動脈灌注不足，誘發AMI[14]；②酗酒降低了機體心理防衛功能，使人體內環境紊亂，誘發冠狀動脈痙攣、斑塊脫落或血栓形成；③過量飲酒可增加交感神經張力，使加壓素釋放，引起血壓升高，并可促進血脂升高、血小板凝集與血栓形成[15]；④飲酒常伴有飽餐和高脂飲食，加之飲酒使心率增快，進而心肌耗氧量增加，使AMI發病率增加。

3 性 別

青年AMI男性更多見，提示男性性別可能是青年AMI的獨立危險因素[16]。其原因有：①青年女性雌激素分泌較多，雌激素可使高密度脂蛋白膽固醇上升、低密度脂蛋白膽固醇下降。另外，還有抑制細胞增殖、增加血管壁彈性，抗氧化和抗炎的作用，進而延緩動脈粥樣硬化[17-18]。②青年男性既缺少雌激素的保護作用，又在社會工作中承受的壓力較大，且吸煙、酗酒、攝入脂肪、熱量相對較多。但近年來，女性患者發病率有所上升[19]，可能與口服避孕藥有關，因避孕藥可致血液高凝并影響血脂、血糖代謝，促使動脈粥樣硬化。

4 血脂代謝異常

高血脂也是青年人AMI的重要危險因素，研究表明冠心病發病率與血脂變化顯著相關[20]。AMI基本病因是冠狀動脈粥樣硬化[21]，而高脂血癥與動脈粥樣硬化斑塊形成有關。與老年人AMI血脂水平比較，青年組總膽固醇水平較高。血總膽固醇水平越高，生成的小而密低密度脂蛋白越多，小而密低密度脂蛋白具有極強的致動脈粥樣硬化作用[9]。薈萃分析也顯示，高總膽固醇是獨立于高密度脂蛋白-膽固醇外的一個冠心病危險因素[22]。與此同時，膽固醇治療試驗協作組薈萃分析也提示[23]，低密度脂蛋白膽固醇每降低1 mmol/L，冠心病病死率、心血管病病死率與總病死率分別降低19%、17%與12%。

5 肥 胖

研究[24-25]提示，肥胖是心血管疾病的獨立危險因素。同時肥胖也是糖尿病的重要致病因素，而糖尿病又是心血管病的重要危險因素。對于青年人常因嗜酒、高熱量、高脂肪、高蛋白飲食，并且缺乏運動等不良生活習慣而導致肥胖，因此肥胖也是青年AMI的重要危險因素。肥胖，尤其中心型肥胖，主要通過以下機制引起AMI：①由于腹腔內富含血管的脂肪導致血管阻力增加，血壓升高；②腹腔內脂肪細胞代謝活躍產生的非酯化脂肪酸參與動脈粥樣硬化的形成；③體力活動少，冠狀動脈形成斑塊后不易形成側支循環；④肥胖者伴隨心排血量增加，心肌耗氧量增加；⑤肥胖是代謝綜合征的發病基礎，多合并胰島素抵抗[26]，間接促使高脂血癥、高血壓、糖尿病的發生率增加，從而促進動脈粥樣硬化的發生、發展。

6 遺傳因素

流行病學研究發現，冠心病家族史陽性者發生AMI的時間要比家族史陰性者早10年以上[27]。于是一些學者致力于遺傳因素與青年AMI的相關性：希臘的一項研究發現，纖維蛋白原B beta基因多態性G-455A與發病年齡<35歲心肌梗死具有相關性[28]；墨西哥[29]的研究者發現，纖溶酶原激活物抑制物1基因多態性在青年AMI中是獨立的危險因素，與吸煙、高血壓等并列。這些結果揭示了遺傳因素在青年AMI發病中的重要地位。同時在冠心病陽性家族史中發現，家族內常有相似不良生活方式，如高熱量、高鹽、低鉀飲食，高血壓、血脂代謝異常、糖尿病的發病也較正常人出現的更早[30]。所以，認為多基因遺傳和相似環境危險因素共同作用導致青年AMI在家族中多發。

7 高血壓

VALIANT研究[31]認為，高血壓同樣也是青年人AMI冠狀動脈病變的獨立影響因子。長期血壓升高所產生的渦流和切應力變化可使動脈內膜內皮細胞間的連續性中斷，內皮細胞回縮，暴露內膜下組織，血小板活化因子激活血小板，使之黏附、聚集形成附壁血栓。斑塊破裂、出血以及繼發血栓形成可造成AMI。雖然青年人高血壓發病率較低，但青年人本身對此病的認識和重視程度不夠，不服降壓藥或者血壓降到正常后就不再堅持服藥，使血壓控制不理想，血壓升降幅度大，加重病情。這種對降壓藥的依從性不佳也是青年高血壓患者的特點，具有發生AMI的潛在危險。

8 精神心理因素

青年人AMI的發生與心理因素關系密切。其主要機制包括：①緊張、激動可興奮交感神經,血中兒茶酚胺增高，刺激血管壁α腎上腺素能受體，使冠狀動脈內皮受損，局部釋放血栓素A2[9]，同時使血小板聚集，小動脈阻塞，致血壓升高，心率加快，心肌耗氧量增加，心肌負荷加重，心肌缺血而發生AMI；②長期處于應激狀態，體內炎性細胞釋放細胞因子增多，這些細胞因子對血管內皮細胞有不同程度的黏附性，黏附于血管內皮，促進了動脈粥樣硬化的發生；③長期處于精神緊張等應激狀態，體內的巨噬細胞可分泌蛋白酶降解粥樣硬化斑塊的細胞外基質，使斑塊不穩定，當神經內分泌系統受到激動被激活時，去甲腎上腺素釋放增多，冠狀動脈痙攣，斑塊破裂剝脫形成血栓；④長時間心理緊張降低了機體心理防衛功能及內環境的穩定程度，可誘發冠狀動脈痙攣、斑塊脫落或血栓形成導致AMI[32]。

9 血尿酸水平

流行病學和臨床研究結果證實，血尿酸增高與心血管疾病相關聯[33-34]。日本的一項研究[35]也表明，尿酸可作為動脈硬化的一種獨立危險因子，且顯示青年組患者血尿酸較中老年組顯著升高。血尿酸可能通過以下機制在青年AMI發生、發展中發揮作用：①有證據表明升高的尿酸伴隨氧自由基生成，促進低密度脂蛋白膽固醇的氧化和脂質的過氧化[36]；②升高的尿酸參與炎性反應，在動脈粥樣硬化形成過程中起關鍵性作用；③升高的尿酸促進血小板聚集，促進冠狀動脈內血栓的形成[37]。尿酸通過上述機制促進動脈粥樣硬化的形成并加速動脈粥樣硬化的發展。

10 小 結

青年人AMI的發生與上述因素密切相關。因此，可以針對青年人AMI危險因素，做好防治工作，把重點放在健康教育和改變不良生活習慣上，包括以下幾點①戒煙限酒、嚴禁暴飲暴食；②積極開展高血壓病、高血脂癥、糖尿病等高代謝人群的防治工作，做好相關知識的宣傳和普及；③對有心血管病家族史的青年人，更要及早開始并加強上述危險因素的防范，做到早發現、早干預、早治療；④合理安排工作和生活，保持樂觀、愉快情緒，注意勞逸結合，保證充分睡眠，適當的體力勞動和體育活動，避免過度勞累。

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