血管超聲在頸動脈硬化性狹窄中的應(yīng)用

楊 爽(綜述)，吳曉萍(審校)

(1.內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)研究生院，呼和浩特 010059； 2.內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院超聲科,呼和浩特 010059)

隨著人們生活水平的不斷提高，老齡化問題日漸凸顯，腦血管疾病的發(fā)病率有明顯升高的趨勢，是造成人類死亡和致殘的主要原因，而缺血性腦血管病占腦血管疾病的70%～80%，其中頸動脈硬化性疾病約占缺血性腦血管病的25%，越來越引起臨床醫(yī)師的重視[1]。超聲技術(shù)可以早期發(fā)現(xiàn)頸動脈硬化性病變，以及對頸內(nèi)動脈顱外段狹窄做出準(zhǔn)確診斷，因而血管超聲在頸動脈狹窄性病變的診斷、治療、預(yù)防等方面具有重要的臨床意義。

1 頸動脈粥樣硬化的病理和病因及流行病學(xué)

動脈粥樣硬化是一種全身性疾病，是全身動脈廣泛受累的病變，是一個緩慢發(fā)展的過程，歷經(jīng)脂質(zhì)條紋期、粥樣硬化期及其后的繼發(fā)改變，如斑塊的鈣化、出血、潰瘍等，繼續(xù)發(fā)展至管腔狹窄甚至閉塞。

高血壓、高脂血癥、抽煙是動脈硬化最重要的三大危險因子。其他諸如肥胖、糖尿病、運動不足、緊張狀態(tài)、高齡、家族病史、脾氣暴躁等都會引起動脈硬化。有文獻(xiàn)報道，血液中的細(xì)胞成分血小板、血漿纖維蛋白原和煙中含有的氧自由基、尼古丁和一氧化碳等[2-3]參與并加劇頸動脈粥樣硬化斑塊形成，較高血尿酸水平可能參與粥樣硬化斑塊的形成，增加老年人患腦缺血疾病的風(fēng)險[4-6]。男性動脈粥樣硬化的快速進(jìn)展期為65～69歲，早于女性(70～74歲)[7]。這一年齡差異性可能與女性絕經(jīng)后激素水平的變化相關(guān)。

Polak等[8]研究指出，頸動脈內(nèi)膜-中膜增厚是動脈粥樣硬化的早期表現(xiàn)，頸動脈內(nèi)膜-中膜厚度≥1.0 mm為頸動脈硬化的早期改變，頸動脈內(nèi)膜-中膜厚度增厚≥1.5 mm且凸向血管腔內(nèi)，應(yīng)判定為斑塊[9]。

2 頸動脈粥樣硬化的檢查手段

目前頸動脈狹窄檢查方法有數(shù)字減影血管造影(digital subtraction angiography,DSA)、磁共振血管造影、螺旋CT血管造影及頸部血管超聲[10]。

DSA是評價頸動脈狹窄及顱內(nèi)外側(cè)支循環(huán)的金標(biāo)準(zhǔn)[11],但DSA是有創(chuàng)性檢查，存在0.4%～1.2%的腦卒中發(fā)生率，可造成0.2%～1%的嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥；無法對血流動力學(xué)變化進(jìn)行直接評估且檢查費用昂貴[12-13]；操作過程可能存在微栓子脫落的危險，也不能顯示硬化斑塊的形態(tài)結(jié)構(gòu)、斑塊內(nèi)出血和斑塊內(nèi)的壞死核心，對某些臨床事件的發(fā)生不能作出準(zhǔn)確地預(yù)測[14]；存在有粥樣硬化的動脈血管代償性擴張(正性重構(gòu))時，DSA不能顯示動脈血管真實的狹窄程度[15]。故DSA不適合作為頸動脈硬化性疾病篩查及隨訪的手段。

磁共振血管造影、螺旋CT血管造影，在臨床工作中成為較常規(guī)的檢查手段，優(yōu)點是無創(chuàng)性，缺點是易受到偽影干擾，不能顯示血流動力學(xué)變化。

文獻(xiàn)報道血管超聲與金標(biāo)準(zhǔn)DSA結(jié)果對比，診斷70%～99%頸內(nèi)動脈狹窄的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確率達(dá)到92.5%、95.6%和94.2%[16]。據(jù)國外文獻(xiàn)報道，超聲測量收縮期峰值血流速度(peak systolic velocity,PSV)、舒張期末血流速度(end-diastolic flow velocity,EDV)和狹窄段頸內(nèi)動脈收縮期峰值流速與狹窄近端頸總動脈收縮期峰值流速的比值，這些參數(shù)評估頸動脈狹窄準(zhǔn)確性與DSA結(jié)果具有較高的一致性[17]。因此，血管超聲具有較高的準(zhǔn)確性，并且價格低廉，方法簡便，可重復(fù)檢查，無輻射，廣泛應(yīng)用于頸動脈硬化性疾病的檢查中。

3 血管超聲在頸動脈狹窄患者中的應(yīng)用

3.1頸動脈狹窄的超聲評價方法 直徑測量法存在的誤差比較大，如在狹窄遠(yuǎn)端多并發(fā)狹窄后管腔擴張，操作者很難辨別狹窄遠(yuǎn)端的正常管徑；斑塊在增大過程中會部分向血管腔外生長，造成狹窄段原始管徑測量值大于實際值，影響測量的準(zhǔn)確率。

面積測量法[18]對于偏心型斑塊造成的血管狹窄進(jìn)行測量時，狹窄率與DSA會出現(xiàn)結(jié)果不一致的現(xiàn)象，并且受操作者主觀因素的影響較大，如操作者的手法和勾畫的曲面面積，因此面積法不是很常用。據(jù)文獻(xiàn)報道，絕大多數(shù)研究機構(gòu)采用血流速度法[19]。

3.2對于頸動脈狹窄的超聲診斷標(biāo)準(zhǔn) 華揚等[16]首次提出了圍內(nèi)頸內(nèi)動脈狹窄的超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)，即50%～69%狹窄的診斷標(biāo)準(zhǔn)是PSV≥155 cm/s、EDV≥60 cm/s、頸內(nèi)動脈狹窄段收縮期峰值流速(PSVICA)/頸總動脈遠(yuǎn)端收縮期峰值流速(PSVCCA)≥2.0、PSVICA/頸內(nèi)動脈狹窄遠(yuǎn)端收縮期峰值流速(PSVDIS)≥1.6；70%～99%狹窄的診斷標(biāo)準(zhǔn)是PSV≥220 cm/s、EDV≥100 cm/s、PSVICA/PSVCCA≥3.5和PSVICA/PSVDIS≥3.5，該標(biāo)準(zhǔn)與2003美國放射年會超聲會議提出的標(biāo)準(zhǔn)很接近(狹窄50%～69%：125 cm/s≤PSV<230 cm/s、40 cm/s≤EDV<100 cm/s、2.0≤PSVICA/PSVCCA<4.0；狹窄70%～99%：PSV≥230 cm/s、EDV≥100 cm/s、PSVICA/PSVCCA≥4.0)[20]。并且提出新的參數(shù)標(biāo)準(zhǔn)PSVICA/PSVDIS，該參數(shù)更能反映頸內(nèi)動脈狹窄遠(yuǎn)端的血流量以及顱內(nèi)血流的灌注量。

3.3血管超聲評價頸動脈狹窄的準(zhǔn)確性 聯(lián)合使用PSVICA、頸內(nèi)動脈狹窄段舒張期末流速(EDVICA)和PSVICA/PSVDIS，對頸動脈狹窄的診斷準(zhǔn)確率高于使用任何一項參數(shù)指標(biāo)單獨診斷的準(zhǔn)確率[16]。

華揚等[16]建議盡量探查頸總動脈分叉上方4～6 mm的范圍，該處血流的流速如果呈低速低阻低搏動性的改變，對于頸內(nèi)動脈重度(70%～99%)狹窄有非常重要的提示。

只有保證參數(shù)標(biāo)準(zhǔn)測量的準(zhǔn)確性，在此基礎(chǔ)上綜合判斷，才能為患者篩查的正確性和臨床治療方案的選擇提供最有價值的信息。

3.4單側(cè)頸動脈狹窄的血流動力學(xué)改變 單側(cè)50%～69%頸動脈狹窄，單位時間內(nèi)通過狹窄的血流量雖相對減少，但顱內(nèi)動脈仍可維持正常的血流灌注。

70%～99%頸動脈狹窄或閉塞時，近心端頸總動脈血流量明顯減少，血流的能量消耗過大，遠(yuǎn)端血流速度及搏動性降低，使腦灌注不足[10]。患側(cè)頸總動脈PSV、EDV、阻力指數(shù)升高，但以EDV的改變更加明顯，EDV對于遠(yuǎn)端阻力升高的反應(yīng)更加敏感[21]。

3.5雙側(cè)頸動脈狹窄的血流動力學(xué)改變 當(dāng)雙側(cè)ICA同時存在狹窄時(一側(cè)為70%～99%狹窄或閉塞，對側(cè)50%～69%狹窄)，病變程度較重的一側(cè)將影響對側(cè)ICA流速的測值和血流狹窄的判斷。

50%～69%狹窄側(cè)(雙側(cè)頸動脈狹窄)ICA的PSV、EDV均明顯高于單側(cè)50%～69%狹窄側(cè)。說明雙側(cè)ICA狹窄，70%～99%或是閉塞的一側(cè)將影響另一側(cè)顱內(nèi)動脈血流的再分配與血流代償功能的改變。ICA狹窄較輕一側(cè)(50%～69%狹窄側(cè))通過前交通動脈向70%～99%狹窄或閉塞側(cè)供血。因而，50%～69%狹窄側(cè)的ICA、ACA流速顯著升高。說明50%～69%狹窄側(cè)流速值明顯高于實際病變程度的診斷標(biāo)準(zhǔn)(PSV≥155 cm/s，EDV≥60 cm/s)容易造成狹窄率的高估[16]。

4 綜合評價斑塊的穩(wěn)定性

動脈粥樣硬化栓塞性腦血管事件主要危險因素之一,是不穩(wěn)定斑塊在高速血流沖擊下脫落導(dǎo)致的腦內(nèi)血管的栓塞，也有文獻(xiàn)報道決定頸動脈粥樣硬化患者預(yù)后因素的是斑塊的穩(wěn)定性，而不是斑塊的數(shù)量[22-23]，因此斑塊的性質(zhì)對缺血性腦血管的危害極大。

4.1斑塊的聲學(xué)及形態(tài)學(xué)特征 斑塊分為均質(zhì)型和不均質(zhì)型(內(nèi)部回聲>20%)回聲斑塊，其中均質(zhì)型斑塊根據(jù)斑塊回聲密度與血管壁及周圍組織回聲情況進(jìn)一步分為中等回聲、低回聲和強回聲。根據(jù)斑塊的形態(tài)學(xué)特征分為規(guī)則型、不規(guī)則型和潰瘍型。不規(guī)則、潰瘍型、回聲極低接近無回聲或是低回聲內(nèi)部出現(xiàn)無回聲區(qū)，這種斑塊極不穩(wěn)定，在高速血流的沖擊下易碎脫落形成微栓子，導(dǎo)致顱內(nèi)血管的栓塞，經(jīng)顱多普勒超聲可以檢測到微栓子的信號。

4.2超聲評價頸動脈斑塊與病理學(xué)的相關(guān)性 有種錯誤的觀念是認(rèn)為低回聲即是軟斑，強回聲即是硬斑，通過軟硬斑來界定斑塊的穩(wěn)定性，這種觀念太局限，術(shù)前把斑塊回聲與術(shù)中斑塊性狀進(jìn)行對比，發(fā)現(xiàn)回聲偏低但是回聲均勻的斑塊術(shù)中斑塊很硬，表面很光滑，安全系數(shù)較高，不易脫落，而回聲較強的斑塊，術(shù)中發(fā)現(xiàn)斑塊表面凹凸不平，內(nèi)部充滿細(xì)碎的顆粒，很容易被高速血流沖掉，形成栓子，危險系數(shù)很高，因此通過軟硬斑界定斑塊的穩(wěn)定性較局限，需要依病理結(jié)果綜合判斷斑塊的穩(wěn)定性，如含有較多的脂質(zhì)成分和巨噬細(xì)胞斑塊的回聲偏低；鈣化成分較多，斑塊呈強回聲；主要成分是致密的纖維成分，斑塊呈等回聲，并隨膠原成分的增多，斑塊的回聲越強。

5 血管超聲對評價頸動脈硬化性疾病的局限性

對于頸動脈前壁的強回聲斑塊，后方伴隨聲影，聲衰減嚴(yán)重的斑塊，后方聲影使管腔和血流都無法顯示清楚，從而不能判斷其狹窄程度[24]；對于完全閉塞的頸動脈，血管超聲可能診斷為重度狹窄而出現(xiàn)低估現(xiàn)象[25]，其原因是血管超聲檢查不能夠區(qū)分極慢血流與血管完全閉塞；此外，血管超聲檢查部位較局限，部分患者因頸動脈分叉位置較高，頸內(nèi)動脈的顯示十分困難，不能檢測高位頸內(nèi)動脈病變，部分患者的頸部短粗導(dǎo)致頸動脈顯示困難，對于迂曲的動脈很難確定轉(zhuǎn)彎處血流動力學(xué)改變及轉(zhuǎn)彎處有無狹窄[26]。

6 超聲造影技術(shù)

超聲造影可以清楚地顯示內(nèi)膜的厚度及頸動脈遠(yuǎn)端的病變，使狹窄程度診斷更精確[27-29]，還可以清楚顯示斑塊內(nèi)新生的微小血管，對于微小血管的判定，超聲造影敏感性很高，而斑塊內(nèi)新生血管在粥樣斑塊的發(fā)生、發(fā)展中起著關(guān)鍵性作用，因此可以通過新生血管評價斑塊的易損性[30-31]。

7 小 結(jié)

血管超聲技術(shù)通過綜合血流動力學(xué)改變、斑塊回聲情況等多種參數(shù)的分析，判斷頸內(nèi)動脈顱外段的狹窄部位、狹窄程度以及評估斑塊的穩(wěn)定性，為臨床醫(yī)師采取治療手段提供依據(jù)，以價格低廉、安全可靠、可重復(fù)強，成為早期發(fā)現(xiàn)頸動脈硬化性病變的重要的篩查以及隨訪的手段，超聲技術(shù)有自身局限性，但是隨著技術(shù)的發(fā)展，應(yīng)用的前景很廣闊。

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