三維彩色多普勒超聲在診斷胎盤植入中的研究進展

周 易(綜述)，裘毓雯，鐘 梅(審校)

(南方醫科大學南方醫院 1婦產科， 2婦產科超聲室，廣州 510515 )

胎盤植入是指蛻膜基底層發育不良所導致的胎盤絨毛異常附著，其是一種嚴重的產科急癥[1]。來自美國的一項研究顯示，自2005～2010年，胎盤植入在分娩孕婦中的發生率由7.9/10 000 上升到10.6/10 000，其增加了產前或產后出血、子宮切除、死胎、腹部臟器損傷等的風險[2]。在臨床上，患者可表現為產前或產后嚴重的大出血或產后胎盤滯留、子宮穿孔及繼發感染等，嚴重者甚至危及孕母和胎兒的生命[3]。胎盤植入在產前可無明顯癥狀，因而導致患者產前診斷不足。Gielchinsky等[4]回顧性研究310 例胎盤植入患者發現，產前超聲或磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)僅檢出8 例患者,其檢出率僅為2.6%。可見，如能在產前或癥狀出現前做出胎盤植入的診斷，可及時進行臨床干預治療，減少子宮切除概率，改善患者預后，降低孕產婦病死率。三維彩色多普勒超聲是一項簡便、直觀、無創，且易于重復的檢查手段[5]，目前國內外研究均提示其在胎盤植入的臨床診斷方面具有較好的臨床應用價值及研究前景。因此，該文結合近年來三維彩色多普勒超聲在胎盤植入診斷中的研究進展，從以下幾個方面展開綜述。

1 定義和高危因素

胎盤植入是指胎盤附著異常，具體而言即胎盤絨毛因子宮蛻膜發育不良等原因而植入到子宮肌層的一種疾病[1]。胎盤植入與否取決于絨毛組織的侵蝕力與蛻膜組織反應的平衡狀態，當子宮內膜間質蛻膜出現缺乏或損傷時，胚胎便在此著床，進而絨毛侵入子宮肌層，發生本病[6]。近年來，隨著宮腔操作的增多，胎盤植入的發生率逐年上升，同20世紀初相比，胎盤植入的發生率增加了13倍，其與剖宮產率的增加直接相關[1]。由于人種、遺傳及地區間診斷水平的差異，胎盤植入的發生率為1/1 205～1/533[6-9]。

胎盤植入發生的高危因素包括以下幾個方面：①子宮內膜損傷，Washecka等[10]回顧性研究54例確診為胎盤植入的孕婦發現，人工流產、刮宮過度、宮內感染、孕產次數多、徒手剝離胎盤史、子宮內膜炎等可能損傷子宮內膜的疾病病史與胎盤植入的發生密切相關，以上因素可導致子宮內膜基底層破壞，子宮內膜功能層因多種原因而不能將其有效修復，當再次妊娠時，著床處的底蛻膜出現發育不良甚至缺如，此時，絨毛直接植入子宮肌層組織而形成植入性胎盤[11]。②胎盤附著部位異常的前置胎盤患者中，其胎盤植入的發生率較一般孕婦高。中央型前置胎盤，其胎盤若附著于子宮頸部、子宮角部或子宮下段，此處子宮內膜相對較薄，有利于絨毛侵入子宮壁肌層[12]。③瘢痕子宮孕婦在行剖宮產術、子宮肌瘤挖除術等子宮切開術后，都不可避免地留下瘢痕，受精卵在此瘢痕處著床時，底蛻膜常出現缺損，滋養細胞可直接侵入子宮肌層并不斷生長，進而形成胎盤植入，甚至穿透肌層[3]。在過去的10年間，胎盤植入還是一種罕見疾病，隨著剖宮產率的逐年增加，其發生率也不斷升高。既往研究提示：胎盤植入與孕婦行2次或2次以上剖宮產有關[3]。我國的剖宮產率較高，因此胎盤植入的檢出率也不斷提高[13]。有研究結果證實，正常子宮胎盤植入的發生率非常低，約為0.5/10 000，但瘢痕子宮胎盤植入的發生率卻很高，可達到930/10 000[14]。Gielchinsky等[4]發現，剖宮產術、子宮肌瘤術等子宮切開手術史是發生胎盤植入的高危因素，此外研究還提示，既往有剖宮產史的孕婦發生胎盤植入的風險是無剖宮產史的35倍，1 次剖宮產孕婦發生胎盤植入的可能性為25%，≥2 次者發生的概率>50%[15]。④除以上因素外，年齡>35歲也是胎盤植入的高危因素[16]。

2 臨床表現及分類

按胎盤植入子宮肌層的程度不同，可分為:①粘連性胎盤(植入淺者)，僅有胎盤絨毛附著于子宮肌層；②植入性胎盤(植入深者)，胎盤絨毛深部入侵子宮肌層；③穿透性胎盤(植入更深者)，胎盤絨毛侵入子宮漿膜層，甚至穿透漿膜層達到膀胱或直腸[7]。另外，按照胎盤附著及植入和穿透的面積不同，可將其分為部分性胎盤植入和完全性胎盤植入[11]。

胎盤植入的深度、范圍及部位不同，其臨床表現也存在較大差異：胎盤植入深度較淺且植入范圍較小的孕婦，其在孕期中可無特殊表現，在分娩及胎兒娩出后，部分患者可出現胎盤剝離困難甚至不剝離；胎盤植入較深且范圍較廣的孕婦，其常表現為分娩時胎盤不剝離甚至活動性大出血，更為嚴重的是在孕中、晚期發生子宮破裂及腹腔大出血，危及母嬰生命[6]。

3 產前超聲表現

3.1三維彩色多普勒超聲 三維彩色多普勒超聲是一種立體動態顯示的彩色多普勒超聲診斷儀，具有特殊功能立體成像、圖像切割、圖像旋轉及高平面圖像分析等特點[17]。超聲聲像圖中，正常胎盤表現為：后方的胎盤后間隙聲像明顯可見，由表現為強回聲的蛻膜界面、低回聲的子宮肌層以及無回聲的胎盤后血管三部分組成[14]。

依據胎盤植入子宮肌層的深度、范圍不同，三維彩色多普勒超聲的產前表現可出現不同的聲像特征。Zhang等[18]研究顯示，胎盤植入的三維彩色多普勒超聲圖像具有以下特征：①胎盤周圍血管分布異常，表現為血管增多、增粗且排列不規則；②在回聲暗區伴有脈沖式灌注或湍流，形成了胎盤腔隙血流。Guy等[19]分析8 例超聲表現為腔隙性血流聲像的患者證實：7 例為植入性胎盤，該超聲表現可能與絨毛間隙的微血管動力學異常有關。腔隙血流的形成可能是由于該類胎盤因蛻膜反應低下，導致絨毛外滋養細胞侵入到深部肌層，此時原本局限于螺旋小動脈的血管擴張進而延伸到了較大的弓狀動脈，深部動脈的高脈壓血流形成了超聲下的腔隙血流[11]。另外，Guy等[19]的研究也提出胎盤植入超聲下腔隙血流的可能機制為：長期暴露于脈沖血流下的組織可形成類“噴口效應”，此過程中，由于組織發生梗死、纖維化等病變而退化變薄，表現在超聲圖像上即為胎盤異常處出現無回聲暗區。在此基礎上提出腔隙血流的診斷要點：①胎盤中腔隙血流所表現的回聲暗區寬度>1 cm，且其中包含多個小間區進而形成血池；②從胎盤基板到絨毛板的全層均被占據；③加大幀頻后，超聲下表現為脈沖式或層流式的血流；④胎盤與肌層及相關組織間的界限不清楚；⑤胎盤及非胎盤組織內均可見擴張的脈沖搏動性血管[20]。

3.2三維能量多普勒超聲 三維能量多普勒超聲(three-dimensional power doppler ultrasound，3D-PDU)是一項結合了三維超聲與能量多普勒成像相的一項技術，其可顯示所檢測組織在一定單元體積內的血管結構和血流情況，其多普勒能量差異與紅細胞密度、散射體及振幅相關，因此其可提供組織中血流的灌注情況[21]。3D-PDU最早出現于20世紀90 年代中期，主要有以下優點：①其不受超聲入射角度和血流速度的影響，能顯示低速度、低流量的血流，當灌注區的血流平均速度為0，但其能量積分不為0時，也能形成較好的圖像[22]；②與三維彩色多普勒超聲相比，三維能量模式能更直觀地顯示胎盤下血管的立體分布情況，能較好地評估胎盤植入的范圍并對靶器官或組織的血流灌注情況進行定量評估，從而更好地指導臨床評估與治療[5]；③3D-PDU三維血管的空間結構重建效果類似于血管造影技術，但其具有安全及無創的優勢，不需服用造影劑，避免了相關風險；④3D-PDU可較敏感的探測到低速血流，適合胎盤低速血流的檢測；⑤3D-PDU可對感興趣區域血管的血流信號進行定量分析，數據客觀可信[21]。

胎盤內血管床的血管又細又小，流速很低，而且有很多血管與超聲聲速相垂直，因此彩色多普勒聲像圖無法顯示；3D-PDU最突出的優勢在于能夠探測到更低速的血流而不受超聲入射角度的影響[23]。Chou等[24-26]進行的相關異常血管重建方面的研究顯示：前置胎盤并發胎盤植入時，子宮與胎盤間異常重建的血管可提高對胎盤植入的診斷率[27]。

近年來，應用3D-PDU 技術進行胎盤植入的產前診斷的相關研究報道較多。Chou等[26]報道1例孕28周運用3D-PDU診斷為胎盤植入的病例發現，在二維超聲懷疑有胎盤植入時，應用3D-PDU進一步探查可見胎盤及其周圍組織間有明顯異常血流的血管分支，在血流灌注區有不規則的異常血供，而在這些區域可以很容易地觀察到高速湍急的靜脈血流及在子宮及膀胱區突出的低阻動脈血流(血流阻力指數=0.24)。3D-PDU技術診斷胎盤植入具有以下特點和優勢[24]：①三維立體重建技術是3D-PDU的重要輔助工具，其可清晰地顯示血管構筑形態，同時從不同視角和掃描平面進行觀察，量化異常的子宮胎盤血管以及預測侵入膀胱的程度。②由于前置胎盤的發病率和病死率與膀胱受侵犯的程度密切相關，如能在產前準確診斷其侵犯程度，將有助于醫師的術前準備及其對患者圍生期的管理。“壁龕顯示模式”能夠將膀胱與子宮交界的區域進行切割，形成多個平行平面，其和CT的多平面觀察非常相似，從而可以準確評估血管侵入子宮肌層和膀胱的位置、范圍以及侵入的深度。③通過三維超聲體積自動測量技術可對異常新生血管進行準確的定量評價。但是，目前利用3D-PDU對胎盤血供情況進行評估尚缺乏一個統一的標準。為更客觀準確的診斷胎盤植入，目前亟需通過多中心、大樣本的臨床研究以獲得正常不同時期孕婦胎盤血流的正常參考值。

4 產后超聲表現

在超聲聲像圖表現上，胎盤植入在產后與產前存在類似的聲像表現，但產后胎盤植入的超聲診斷率明顯提高。產后胎盤植入需與胎盤殘留相鑒別，兩者由于具有相似的病理生理，其鑒別存在一定的難度，特別是在胎盤植入肌層較淺時，即使應用彩色多普勒超聲，其鑒別也存在一定的困難。此外，較難鑒別的原因還與產后子宮充血、子宮偏大、肌層薄、血流偽像等因素有關[28]。產后胎盤植入與胎盤殘留在胎盤實質、胎盤與肌層的交界處以及膀胱子宮的陷凹處所表現血流信號存在差異[5]。胎盤植入時，在宮腔內表現為團狀高回聲聲像，且內部無漩渦結構表現，由于胎盤侵入肌層，胎盤與肌層之間的界限消失；胎盤殘留時，由于殘留的胎盤不侵入子宮肌層，宮腔內異常的回聲光團多不侵及子宮肌層，但當殘留胎盤為植入性胎盤時，超聲下亦可出現子宮肌層不規則強回聲區[29]。

5 三維彩色多普勒超聲與MRI的比較

有研究顯示，疑似胎盤植入患者產前三維彩色多普勒超聲診斷的靈敏度和特異度分別為95.1%和95.5%，而MRI診斷的靈敏度和特異度分別為85.7%和76.9%[30]。此外有研究提示，三維彩色多普勒超聲與手術或病理診斷的金標準具有較好的一致性(Kappa=0.617)[31]。三維彩色多普勒超聲在診斷的靈敏度、特異性等指標上均優于MRI，且其價格相對較廉價。

但也有研究提示，三維彩色多普勒超聲診斷胎盤植入的假陰性率也較高[32]。同時，超聲探查因無法對胎盤組織植入的深度進行準確評估，特別是再植入部位較低或附著于子宮后壁的患者，其診斷存在一定的局限性。MRI是一種多平面成像，且組織分辨率較高，因而比較容易通過加權成像清晰反映胎盤植入部位的解剖關系[33]，但MRI費用相對昂貴。因此，應根據患者的實際臨床情況，選擇性應用三維彩色多普勒超聲檢查以及MRI聯合診斷，可更有效的進行胎盤植入的產前診斷[31]。

6 小結與展望

經腹彩色多普勒和3D-PDU在胎盤植入中的應用尚缺乏統一的診斷標準。因此，進一步研究3D-PDU在胎盤植入中的參數及其與疾病的相關性，并制訂其在胎盤植入中的診斷標準，是今后推廣應用該無創性技術以提高胎盤植入產前診斷準確度的重要組成部分。標準的建立將為臨床醫師及時采取科學的臨床決策提供更好的依據。此外，胎盤植入的產前超聲表現和其形成該表現的病理生理學機制還有待于更深入的研究。

三維彩色多普勒超聲可以立體動態顯示胎盤后間隙的異常，可作為常規產前胎盤植入的篩查方法。結合3D-PDU在探測低速血流的較高敏感性，其可對胎盤感興趣區域的血流信息做定量分析，進而更客觀準確的診斷胎盤植入。該方法與手術或病理診斷的金標準具有較好的一致性，在靈敏度、特異度等指標上均優于MRI。可見，三維彩色多普勒超聲在臨床診斷胎盤植入中具有較好的應用價值以及廣闊的研究前景。

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