腹腔鏡婦科手術的并發癥及預防

趙成志(綜述)，楊 清(審校)

(中國醫科大學附屬盛京醫院婦產科，沈陽 110004)

隨著腹腔鏡手術技術不斷的成熟及提高，腹腔鏡在婦科疾病的診治方面發揮了極其重要的作用，現能夠順利完成包括惡性腫瘤在內的各種復雜手術，尤其是近年來單孔腹腔鏡手術及機器人手術的興起及蓬勃發展把微創的理念推向了新的高度，并為微創技術的發展指明了新的方向；Csorba[1]報道了機器人手術相比開腹及傳統的腹腔鏡手術而言并發癥的發生率低。雖然腹腔鏡手術已經被廣泛認可和接受，但是微創手術并不等同于小手術，因為即使簡單的腹腔鏡手術也有發生危及生命的術中及術后并發癥的可能，而需中轉開腹處理。該文總結了腹腔鏡手術的各種并發癥，有利于腹腔鏡手術醫師識別和預防并發癥從而減少其發生。

1 盆腹腔臟器損傷

1.1輸尿管膀胱損傷 Shen等[2]報道了腹腔鏡手術膀胱和輸尿管損傷的發生率分別為0.3%和0.4%，并認為腹腔鏡手術并發癥的發生率隨著手術醫師經驗的增加而降低。同樣，Tian等[3]認為手術經驗的積累和術前的預防措施可降低并發癥發生率。Teerapong等[4]認為腸管損傷和泌尿系損傷為腹腔鏡手術損傷的常見并發癥，在他們的研究中膀胱損傷的發生率為0.95%(4/423)，輸尿管損傷的發生率為0.71%(3/423)。腹腔鏡泌尿道損傷的發生率和開腹手術泌尿道損傷的發生率相似。全子宮切除、盆腔淋巴結切除、子宮內膜異位病灶切除、盆腔粘連松解等術式易發生輸尿管損傷，損傷的概率隨著手術難度的增加而增加；既往手術史，盆腔感染，子宮內膜異位癥等因素常導致盆腔臟器的解剖結構錯位而增加手術難度，另外，術中出血引起視野不清也使輸尿管及膀胱損傷的概率增加。熟悉盆腔解剖對減少該并發癥的發生十分重要，尤其是熟悉輸尿管的具體走形及容易損傷的部位，這些部位包括：①骨盆入口處，骨盆漏斗韌帶下方；②卵巢窩下方；③宮頸側方，子宮動脈下方；④陰道穹隆側方；并且各個部位的損傷概率與所行的術式及手術范圍相關。

婦科手術前常規留置導尿管排空膀胱，不僅可避免腹壁穿刺損傷膀胱，而且也可減少術中損傷膀胱的概率。對于惡性腫瘤或者盆腔粘連較重以至輸尿管走形難以識別的患者，可以在泌尿外科的協助下經膀胱放置輸尿管支架有利于術中指引和識別輸尿管。了解輸尿管的走形及易受損傷的部位是預防其損傷的關鍵，盡早識別損傷的輸尿管是補救的關鍵；對于復雜的手術術中應時刻注意對輸尿管的保護，并適時地探查其走形、血供、運動狀態。輸尿管的損傷可有結扎，部分或完全切斷，延期損傷包括電凝或缺血引起的損傷等類型，可疑輸尿管損傷時經靜脈注射亞甲藍有助于明確診斷，術中發現損傷時可以直接修補或吻合；膀胱損傷時主要表現為血尿，當出現血尿時應特別謹慎，懷疑膀胱損傷時可經尿管向膀胱內注入亞甲藍，并于腹腔鏡下觀察以發現損傷部位，若有損傷可以直接修補縫合，經驗不足時應有泌尿外科醫師協助診治。

1.2腸管損傷 隨著高難度腹腔鏡手術的開展，腸管損傷的并發癥的發生率也在增加[5]，Chapron等[6]統計了法國29 966例婦科腹腔鏡手術并發癥的發生情況，其中腸管損傷發生率約為0.16%(48/29 966)；Teerapong等[4]的研究中腸管損傷的發生率為0.95%(4/423)。雖然腸管損傷的發生率低，但腸管損傷是繼大血管損傷、麻醉意外之后的腹腔鏡手術第三位致死原因[7]。損傷可以發生在穿刺階段，也可發生在鉗夾或撥動腸管及分離粘連的手術過程中。損傷類型包括銳器的切割傷，電凝損傷，鉗夾損傷等；穿刺套管針后或術中見到的腸內容物及腸管溢出氣體是腸管穿透損傷的確切證據。另外，當術中見到腸管壁有不明原因的活動性出血時，應仔細檢查出血的部位及損傷的程度，大多數情況是失誤鉗夾導致的漿肌層損傷，但是必須排除腸管全層損傷的可能；可適當加壓腸管壁，觀察有無氣泡及腸內容物流出，必要時應請普外科醫師臺上會診協助處理。腹腔鏡術后1～2 d患者的狀態應趨于好轉，當術后出現惡心、嘔吐、發熱、腹痛持續且加重時，應高度懷疑腸管損傷的可能；并應加強患者生命體征的監測，預防性應用抗生素，監測血常規，完善腹部X線平片及CT等檢查進一步明確或排除腸管損傷的診斷；但膈下游離氣體不能作為腸管損傷的診斷依據，因為術后腹腔內的氣體短期內不能完全被吸收，另外應由外科醫師根據損傷的部位、程度及性質來決定治療方案。

1.3血管損傷 國外的文獻報道腹腔鏡手術中大血管損傷發生率約為0.64%(37/5782)[8]，Tian等[3]對中國臺灣南部地區實施腹腔鏡手術的4037例患者進行隨訪，腹腔鏡手術的整體并發癥發生率為0.72%(31/4037)，血管損傷的發生率為0.07%(3/4037)。術前穿刺及術中血管分離，鉗夾及切斷血管組織時可發生血管的損傷；穿刺可損傷包括主動脈，下腔靜脈和髂總動靜脈等血管，原因可能包括穿刺過深，用力過猛，穿刺角度過于垂直或偏向一側，未注意解剖標志等；當發生大血管損傷時，如果沒有充分的經驗，應及時中轉開腹行手術處理，避免因發生大量失血而導致嚴重的后果，并及時由血管外科醫師協助處理。另外，Nawfal等[9]在研究由機器人輔助完成的腹腔鏡全子宮切除術時發現，并發癥的發生與體質量指數無關。

2 感染并發癥

術后感染常見于合并陰道炎癥、糖尿病、高血壓、營養不良及住院時間過長的患者，術前未予充分治療或控制可增加該并發癥發生的可能；另外，手術范圍大，術后抵抗力降低也增加感染的概率；在全子宮切除術后可繼發陰道斷端感染，甚至嚴重的蜂窩織炎。術前積極治療陰道炎性疾病，控制血糖，糾正低蛋白、貧血等延緩切口愈合的因素，重視無菌操作規程，保持皮膚清潔干燥有助于減少切口感染的發生。

繼發感染時常表現為術后發熱，但術后發熱可由多種因素引起，如藥物、麻醉、手術損傷、應激、肺不張、呼吸道感染等；應注意發熱的開始時間、熱型、結合血常規、血培養等結果具體分析，并予以對癥處理；有報道稱術前半小時應運用抗生素能有效的預防術后感染，若手術時間長于2 h，術中應追加運用1次[10]。

3 尿潴留

尿潴留在開腹和腹腔鏡術后都是常見的問題，開腹手術后發生尿潴留的概率較腹腔鏡手術高[11]；Zhao等[12]報道了術后尿潴留的發生率為0.54%(20/3722)。反復的泌尿系感染，高齡，手術范圍廣，疼痛敏感，精神緊張等都是發生尿潴留的高危因素。膀胱和尿道同時受交感和副交感神經雙重支配，由于麻醉(硬膜外麻醉或全麻)，術后疼痛，精神緊張等導致交感神經興奮從而可發生尿潴留；另有文獻報道術中大量液體的輸注是導致術后尿潴留發生的最常見原因[13]。難以忍受的下腹部疼痛是尿潴留典型的臨床表現，可于恥骨聯合上方觸及增大、質硬的膀胱。尿潴留導致排尿延遲，術后導尿時間延長，泌尿系感染概率增大，增加住院時間及費用。

當發生尿潴留時應鼓勵患者下地活動，緩解患者的緊張情緒，可予溫水袋熱敷膀胱區，必要時可行針灸等物理治療，口服抗生素預防泌尿系感染，多數患者癥狀可明顯改善[14]；當這些處理無效時應積極尋找導致尿潴留發生的原因，排除器質性病變，并應留置尿管使膀胱得到充分休息，間斷地夾閉尿管可鍛煉膀胱功能，結合針灸等物理療法，并應注意監測尿常規，必要時尿培養除外泌尿系感染。

4 深靜脈血栓栓塞

深靜脈血栓栓塞包括深靜脈血栓癥和肺栓塞，發生率分別為16%和0.1%[15]。靜脈血液淤積，靜脈管壁內膜的損傷或者凝血酶原物質增加等都可導致深靜脈血栓的形成；腹腔鏡手術增加形成靜脈血栓的風險[16-17]，可能與頭低臀高位、人工氣腹導致腹腔及靜脈腔內的壓力增加，靜脈血液回流受阻和淤滯有關。另外，Tanaka等[18]報道了腹腔鏡術后卵巢靜脈血栓的形成，其形成的風險和原因不詳。

術前、術中及術后都應重視靜脈血栓形成的預防。術前宣教血栓的相關知識，囑患者進行適當的活動及給予合適的彈力襪加壓下肢是必要的；另外，應積極控制高血壓、糖尿病等引起血管內膜損傷及血黏度增加的內科合并癥；手術醫師提高手術技能，縮短手術時間避免下肢長時間外展、受壓；術后注重護理，輔以壓力泵按壓下肢，鼓勵和幫助患者盡早離床活動等對于預防和減少血栓的形成都具有重要作用。當出現下肢腫脹、疼痛等癥狀時應考慮到靜脈血栓形成的可能，行靜脈血管超聲或靜脈造影檢查除外或確診，并及時明確并去除血栓形成的相關高危因素；如確診深靜脈血栓形成應在血管?？漆t師的指導下積極處理。術前應用小劑量的肝素，間歇性使用彈力襪加壓可有效的減少深靜脈血栓的發生，但肝素的應用有導致術中及術后出血增多的可能，Brummer等[19]報道了肝素的運用增加了陰式和經腹全子宮切除術后流血的風險，而腹腔鏡手術無此并發癥，提示肝素的運用應該根據術式決定，但目前缺少大量的臨床研究資料。

5 其他并發癥

腹腔鏡手術的穿刺口除并發感染外，還有繼發穿刺孔疝及穿刺部位腫瘤轉移的可能。腹腔鏡穿刺孔疝相比開腹腹壁疝的發生率低，多發生在臍孔部位，或大的穿刺孔[20]，有報道其他部位的穿刺孔疝形成的風險高于臍孔疝形成的風險，并且大的穿刺孔形成疝的概率增加，因此他們建議對于>5 cm的穿刺孔需要縫合筋膜層，以減少術后疝氣的發生率[20-21]，對于反復穿刺套管針和標本取出的部位應高度警惕疝發生的可能。手術結束時應于直視下取出套管針，緩慢降低氣腹壓，取出套管針時在套管針中插入鈍頭棒等方法用以減少切口疝的發生[21]。另外，國外還有腹壁穿刺部位腫瘤轉移的報道[22]，在行婦科腫瘤手術時避免反復穿刺套管針，沖洗取出標本的部位，可預防穿刺部位腫瘤轉移的發生。另外，Ahmad等[23]在比較了腹腔鏡手術進入腹腔的方式認為開放的穿刺技術相較封閉的穿刺技術可以減少穿刺的失敗率，但是內臟或血管損傷的發生率無差異，并且相較于傳統的氣腹針而言開放的穿刺技術更有助于減少并發癥的發生。

腹腔鏡手術的其他并發癥包括皮下氣腫、氣體栓塞、肩痛、術后腸梗阻等。當二氧化碳氣體誤入皮下或血管時，可導致皮下氣腫或氣體栓塞，輕微的皮下氣腫可自行吸收，嚴重的皮下氣腫可導致呼吸困難，可切開皮下及加壓包扎。氣體栓塞表現為心動過速，低血壓，嚴重時并發心律失常；若術中懷疑氣體栓塞時，應立即停止手術操作，排盡腹腔內氣體，由麻醉師協助中心靜脈置管以利氣體排出，使患者取頭低左側臥體位，根據患者情況，適時地進行心肺復蘇。肩痛的主要原因是膈下的二氧化碳積聚導致，術后排盡腹腔內的氣體，術中穩定氣腹壓，避免壓力過高可以預防或減輕術后肩痛的發生。López Rangel等[24]報道了術后部分小腸梗阻是一種罕見的婦科腹腔鏡手術后并發癥，其發生率為0.036%，并提出術中保持視野環境干凈，減少對臟器不必要的撥動可以降低小腸梗阻的發生。國外還有腹腔鏡術后陰道殘端腫瘤復發的報道[25]，發生率低，國內文獻也未見相關報道。

6 結 語

腹腔鏡技術是診治婦科疾病的重要手段和方式，隨著高難度婦科手術的開展和普及，手術并發癥也不斷增加。預防并發癥的發生，及時的發現及處理并發癥，減輕其帶給患者的不良結局，是每個腔鏡醫師必須學習和掌握的知識。綜上，熟悉盆腔解剖，提高手術技能和經驗，積極控制術前高血壓、糖尿病等內科合并癥，注重與相關科室協作配合，掌握腹腔鏡手術常見及嚴重并發癥及其相關處理的知識，對于減少中轉開腹率及腹腔鏡手術并發癥的發生有重要作用。

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