無管化經皮腎鏡的研究進展

余小祥(綜述)，周大慶，莫曾南(審校)

(1.中國人民解放軍第三○三醫院泌尿外科，南寧 530021； 2.廣西醫科大學第一附屬醫院泌尿科學研究所，南寧 530021)

泌尿系結石是泌尿外科常見的疾病之一，我國泌尿系結石發病率為1%～5%，南方高達5%～10%[1]。泌尿系結石1年復發率達7%，10年復發率達50%[2]。隨著激光、超聲、氣壓彈道、雙導管、負壓吸引、精確定位超聲等設備技術在泌尿外科的應用，經皮腎鏡取石術(percutaneous nephrolithotomy,PCNL)已經取代傳統開放手術作為較大腎結石和輸尿管上段結石的首選。但是，PCNL畢竟是一種有創操作，依然存在出血、感染、穿刺路徑腎單位損傷丟失、腎集合系統損傷、胸腹腔積液、結石殘留、體液超負荷、體溫降低內環境改變、術后疼痛、造瘺管周圍尿液外滲、二次手術取出輸尿管內支架管、住院時間長、耗材多、費用較高等問題，如何減少PCNL帶來的上述問題，無管化和微創化是有效解決方案。

1 無管化PCNL發展歷程

1955年Goodwin等[3]首次提出采用經皮腎造瘺解除腎積水，1976年Fernstr?m等[4]首次報道了PCNL，1981年Wickham等[5]將該技術正式命名為“percutaneous nephrolithotomy”。1984年Wickham等[6]首次提出無管化經皮腎鏡概念，報道了100例患者行無管化PCNL，術后不留置輸尿管內外支架管，也不留置腎造瘺管，患者在24 h內安全出院(事實上現在看來當時報道的是完全無管化PCNL)。1986年，Winfield等[7]報道2例PCNL患者由于造瘺管未留置于正常位置而發生嚴重血尿和尿外滲，需要重新留置輸尿管內支架管和輸血。此后，無管化PCNL未能繼續迅速推廣開來。直到1997年Bellman等[8]報道了50例無管化PCNL，與傳統留置腎造瘺管的PCNL相比具有較大優勢，無管化PCNL再次受到重視。隨著碎石設備的改進和穿刺定位擴張技術提高，有關無管化PCNL相關報道逐漸增多[9-11]。由此可見，無管化PCNL的發展同絕大多數新生事物的發展一樣，經歷了被重視-不被重視-重新被重視的曲折歷程，這也反映了泌尿外科醫師在無管化PCNL臨床實踐過程中不斷改進設備，總結經驗，提高技術，減少并發癥和擴大適應證的艱辛探索過程。

2 無管化PCNL發展現狀

目前，國內外關于無管化PCNL的報道主要集中在兩大方面：一方面是關于無管化PCNL的適應證和禁忌證；另一方面是關于無管化PCNL的形式。

2.1無管化PCNL的適應證和禁忌證 就無管化PCNL的適應證和禁忌證來看大多數泌尿外科醫師認為無管化PCNL應該有選擇的進行，但近年來適應證有逐漸擴大的趨勢，主要原因可能與設備材料改進及手術技巧提高有關。1997年Bellman等[8]報道50例無管化PCNL，其適應證要求：①出血少；②無明顯集合系統穿孔；③手術時間在2 h以內；④無結石殘留；⑤結石負荷小。Istanbulluoglu等[12]認為，多通道、雙側PCNL、孤立腎結石患者不宜行無管化PCNL。Maheshwari等[13]認為無管化PCNL應滿足下列條件：①結石直徑<3 cm；②單一肋下通道；③患者年齡為20～40歲；④腎臟皮質厚度較好。但Shah等[14]報道對于鑄形腎結石、合并腎功能不全、孤立腎結石、肋上通路、多通道進行無管化PCNL也是安全可行的。也有學者報道，對于腎臟解剖異常[15]、異位腎[16]、既往有開放手術史[17]、兒童PCNL[18]、老年患者PCNL[19]、肥胖患者PCNL[20]、仰臥位PCNL[21]、雙腎同時無管化PCNL[22-23]、肝硬化患者PCNL[24]等進行了無管化PCNL均取得成功。Beiko等[25]甚至對3例腎結石患者進行了門診無管化PCNL，患者在醫院時間平均僅175 min，術后無明顯并發癥。

Agrawal等[26]認為，對于同時符合下列條件的患者行無管化PCNL相對安全：①結石直徑<3 cm；②單一通道；③無明顯結石殘留；④無明顯集合系統穿孔；⑤出血較少；⑥無需二期手術。但是，對于有下列情況之一的患者是無管化PCNL的禁忌證：①有較多結石殘留需要二期手術；②有腎盂積膿需要充分引流；③過度出血；④合并集合系統廣泛損傷穿孔。重度腎積水，腎皮質較薄，拔除穿刺通道鏡鞘后腎皮質難以回縮，如果不進行引流容易出現尿外滲甚至形成尿性囊腫，也不適宜進行無管化PCNL。

2.2無管化PCNL的形式 目前文獻報道的無管化PCNL主要有5種形式。①留置雙J管的無管化PCNL：即術后不留置腎造瘺管，僅留置手術側輸尿管內雙J管。該形式最常見，適合于有小結石殘留需要輔助體外沖擊波碎石的患者，可以避免術后血塊或小結石或輸尿管水腫引起輸尿管梗阻。但有引起尿頻、尿急、尿痛、血尿、排尿時患側腰痛等支架管綜合征以及尿外滲腎周尿性囊腫，雙J管移位脫落或者遺忘體內過久導致結石生長、術后需要再次手術取雙J管等弊端。②完全無管化PCNL：即術后既不放置輸尿管支架管也不留置腎造瘺管。該形式也比較常見，優勢是術后疼痛減輕、無需佩帶腎造瘺管生活質量高、無管道與外界相通減少接觸感染機會、手術瘢痕小、住院時間短和無需再次手術取雙J管可以節省醫療費用和方便患者。缺點是如果術后復查發現有需要二期手術的殘留結石需要重新穿刺通道或者放棄再次PCNL，另外有遲發性出血、小結石或血塊堵塞輸尿管或輸尿管水腫引起腰痛、尿外滲、發熱等并發癥，甚至需要再次手術重新留置輸尿管支架管。③留置輸尿管外支架管的無管化PCNL：即留置術前行人工腎積水而逆行插入的輸尿管導管，輸尿管導管上端位于腎盂，下端插入尿管中進行收集尿液。其優點是可以短期內避免輸尿管梗阻，起到引流降低腎集合系統壓力的作用，無需膀胱鏡手術取管；可以隨時拔除輸尿管外支架管。缺點是輸尿管導管較硬，易引起膀胱痙攣、尿道疼痛不適及逆行感染，不宜長時間留置，不容易固定等；搬運變換體位等過程中容易引起輸尿管導管脫落下移達不到引流目的，甚至需要再次手術重新留置輸尿管內支架管。④留置導絲的無管化PCNL：即術后自腎造瘺皮膚切口至膀胱置入斑馬導絲，斑馬導絲下端位于膀胱，上端盤曲于皮膚切口周圍。優點是如果術后復查有殘留結石需要二期手術或者需要重新留置腎造瘺管，可以順導絲從原通道迅速建立皮腎通道或者置入腎造瘺管。缺點是有尿外滲現象，并且斑馬導絲價格昂貴且長，上端較硬，導致盤曲在皮膚切口周圍的斑馬導絲容易自行彈開，不易固定，引起患者術后平臥位時患側腰部明顯不適。⑤帶繩的無管化PCNL：即將雙J管的一端系上繩子，該繩子自尿道外口或者腎造瘺口引出。自尿道外口引出可以避免再次膀胱鏡手術，減少費用和患者痛苦，但容易引起逆行感染，尿道不適和過早拔除雙J管，甚至縫線和雙J管分離，依然需要膀胱鏡取異物。自腎造瘺口引出可以從腎造瘺口拔除繩子同時帶出雙J管無需膀胱鏡操作，且如果需要二期手術可以牽拉體外繩子帶出雙J管，自雙J管內置入斑馬導絲后從原通道重新建立皮腎通道，但依然存在留置雙J管引起的膀胱刺激癥和尿液反流、血尿等支架管綜合征和術后尿外滲，拔除雙J管時腰背部肌肉痙攣可能造成雙J管難以拔出等并發癥[9-11]。

3 無管化PCNL的未來發展方向

顯然目前無管化PCNL的手術適應證和禁忌證并沒有形成統一的定論，依然處于研究探索階段，但對于無管化PCNL的手術適應證和禁忌證的研究將是其未來研究的一個熱點問題。回顧經尿道前列腺電切術剛進入臨床階段，一般主張適合于前列腺重量在40 g以內的患者，超過40 g為經尿道前列腺電切術禁忌證，但隨著各種激光、等離子等先進設備和剜除技術的出現，操作者手術技巧提高，前列腺重量不再是經尿道前列腺切除手術的禁忌證。同樣，隨著更先進設備和材料應用于PCNL和術者操作技巧的提高，PCNL穿刺更準確，通道更小，配合軟鏡出血更少，結石清除率更高，對集合系統損傷更小，過去或者現在認為是無管化PCNL的手術禁忌證的情況將逐步轉化為相對禁忌證或者絕對適應證。另外，目前大量出血是無管化PCNL的禁忌證之一，但PCNL出血有多種原因，對于穿刺通道的皮下組織出血，甚至腎集合系統旁的小血管出血可以采取縫扎、柱狀等離子電極，生物止血凝膠等進行止血[27]，只要出血能夠控制，這部分患者同樣適合無管化PCNL,相信更高科技止血材料的出現也將增加無管化PCNL的適應證。

探索并發癥更少，更安全有效，更經濟的無管化PCNL形式是無管化PCNL的另一個研究熱點。改良無管化PCNL的優點是術后患者疼痛輕，住院時間短，無需留置雙J管和二次入院采用膀胱鏡手術拔除雙J管，節省醫療費用，降低尿路感染機會，可以預防小結石和血塊堵塞輸尿管或者輸尿管水腫引起輸尿管梗阻，同時如果需要自原穿刺通道二期手術或者重新留置腎造瘺管比較方便，且硬膜外導管質地適中，價格較低，較留置斑馬導絲的無管化PCNL更經濟實惠，膀胱刺激癥狀小，尿外滲機會少，術后更容易固定包扎。目前臨床應用效果尚可，無明顯并發癥，簡單經濟，值得臨床推廣應用。

4 小 結

無管化PCNL的發展歷程是曲折向前發展的。隨著先進設備的出現和新材料的使用以及手術技巧的提高，廣大泌尿外科醫師的努力探索，無管化PCNL的適應證一定會更加明確，適用范圍更廣。積極探索推廣并發癥更少、更經濟、患者舒適度更高的無管化PCNL形式將是無管化PCNL的發展趨勢。

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