根治性膀胱切除加尿流改道術后延伸護理服務的效果評價

謝輝莉，林媛珍 （南昌大學第二附屬醫院泌尿外科，江西 南昌330006）

膀胱腫瘤多發生于中老年人群，以男性多見，在男性腫瘤患者中是第四位高發腫瘤；在女性，膀胱腫瘤是第九位高發腫瘤。95%膀胱腫瘤為尿路上皮細胞癌，其預后與腫瘤的分期分級密切相關，其中肌層浸潤性腫瘤具有較高的淋巴結轉移率。目前根治性膀胱切除加尿流改道術仍是肌層浸潤性膀胱腫瘤的常用治療方案，該手術改變了患者的排尿方式，對患者的心理和生活造成較大影響，有的患者出院后仍因為各種并發癥而再次入院治療。近年來我院針對膀胱癌患者行根治性膀胱切除術后護理康復的需求，積極開展方便、綜合、持續性的延伸康復護理服務，對提高患者的健康相關生活質量和減少術后就醫次數方面取得了明顯的效果，現報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象

收集2010年1月至2012年6月間我院收治的因為膀胱腫瘤行根治性膀胱切除尿流改道術的患者共46例 （輸尿管皮膚造口或者回腸輸出道術）。46例患者分為觀察組和對照組各23例，觀察組23例（男20例，女3例），平均年齡 （62±8）歲；對照組23例 （男21例，女2例），平均年齡（62±7）歲。兩組患者的一般情況即年齡、文化程度、腫瘤分期等方面具有均衡性。

1.2 護理方法

1.2.1 心理護理 根治性膀胱切除加尿流改道手術改變了患者的排尿方式，術前我們向患者解釋術后需要終身配戴集尿袋。針對患者因為擔心影響自身形象，術后的護理不方便而產生的不良心理問題，在手術前我們給患者介紹手術對本病的治療價值，鼓勵患者以積極的心態面對治療。同時向患者家屬進行解釋，讓家屬有耐心配合醫護人員的治療，為患者提供社會支持。

1.2.2 住院健康宣教及出院指導 觀察組和對照組患者在住院期間均接受術后常規護理及一般健康教育。住院期間由專科護士指導患者及家屬掌握放置集尿袋方法，另外做好并發癥預防的健康宣教。患者出院前由專科護士進行常規宣教和指導，提供患者專科醫生坐診時間、病區聯系電話等信息。

1.2.3 出院后護理 ①觀察組：醫院設立由高年資醫師和護士組成的專門造口服務小組，所有小組成員均熟練掌握造口治療和護理技術，能夠滿足造口患者的實際需求。收集患者基本信息，建立延伸護理檔案，有針對性地開展多種形式的延伸護理服務，記錄患者術后治療和護理的信息、存在的問題，備后續資料分析；電話回訪自出院后每半個月進行1次，持續3個月，以后每個月1次，持續9個月。門診隨診前12個月每3月1次，如電話回訪遇到無法解決的護理難題，則加強門診隨診；醫院每季度組織1次膀胱全切術后護理專題講座和聯誼會，由我們護理小組成員傳授護理細節和技巧，聯誼會上邀請有一定經驗的患者自我介紹護理體會，并加強患者之間的交流。②對照組：出院后1周內由責任護士電話回訪1次，由專科醫生根據患者實際情況決定門診隨訪及復查時間，有疑問可通過病區聯系電話向護士和醫生進行咨詢。

1.3 調查工具及評估方法

生活質量綜合評定問卷 （general quality of life inventory，GQOLI）以及評估方法。該問卷主要對兩組患者出院后6月以及12月，從軀體功能狀態、生理功能狀態、社會功能狀態等方面進行測評，其中包括64個問題，共有15個因子，3個維度，評分范圍為0～100分，得分越高證明患者總體生活質量越高。患者分別在出院后6個月及出院后12個月2個時間點進行測評。問卷由患者本人填寫，部分無法完成問卷填寫的患者，在患者口述后由測試者填寫。問卷當場收回。

患者并發癥再入院統計。根治性膀胱切除加尿流改道術后并發癥包括：切口裂開或者感染、腸梗阻、腎盂腎炎、心肌梗塞、高血壓、電解質紊亂、肺炎、深靜脈血栓形成、腎功能衰竭、尿性囊腫、切口疝、輸尿管狹窄、尿漏、造口周圍感染或者皮炎、心腦血管意外事件、輸出道結石形成、消化道出血等多系統并發癥。我們于患者出院后的6月以及12月，分別調查因為上述并發癥而再入院治療的次數。

1.4 統計學分析

所有數據均采用SPSS 16.0統計學軟件進行處理分析，計量資料以 （+s）表示，采用t檢驗。P＜0.01為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者生活質量指數維度比較

兩組患者生活質量指數在出院時無顯著差異 （P＞0.05），出院6月以及12月后兩組患者生活質量指數均有所增高，且觀察組的生活質量指數明顯高于對照組 （P＜0.01），見表1。

表1 兩組患者生活質量指數維度比較

2.2 兩組患者術后再入院次數的比較

兩組患者在出院后的6月以及出院后的12月，其再入院的次數，觀察組明顯少于對照組（P＜0.01），見表2。

表2 兩組患者術后再入院比較

3 討論

目前在衛生保健領域，關于患者護理服務的協調性和連續性問題越來越受到重視。延續性護理對醫療服務提供者、患者及其家屬都至關重要，被認為是高質量的衛生服務所必不可少的要素［1］。研究表明：延續性護理能夠改善患者的健康結果，減少患者對急診的使用次數，降低其出院后的再入院率［2-3］。延續性護理的概念從其產生之日 （1947年）至今，在世界各國有著不同的理解和界定［2，4］。在我國，更習慣用 “延伸護理服務”、“延伸式護理服務”提法。所有這些概念中都滲透了同樣的理念—— “協調、連接和一致”［1］，保證在不同的地點之間或者在同一地點不同水平的保健服務之間轉移時，患者接受護理服務的協調性和連續性［5］。

延伸護理主要針對出院后對居家護理仍有較高要求者或有著較高再入院率的患者。在臨床實踐方面，很多醫院對延伸護理服務作了有益的嘗試，如將延伸護理服務納入出院流程，發放 “愛心卡”給每位出院病人，定期組織患者隨訪，并將病人情況回訪單登記保存匯總，行微機管理，組織患者聯誼會、成立服務中心、提供上門隨訪、短信提醒、電話咨詢、傳真服務等，這樣保證病人出院后回歸社會仍然得到醫院的跟進服務。

根治性膀胱切除加尿流改道術手術創傷性大，除了行膀胱切除和淋巴結清掃外，還包括尿流改道（輸尿管皮膚造口或者回腸輸出道腹壁造口），這類患者術后終身配戴集尿袋，造成患者自我形象和社會功能改變，從而給患者心理、身體狀況、日常生活及社交能力造成嚴重影響。臨床上我們發現部分患者出院后仍缺乏造口相關知識及自我護理技能，嚴重影響患者的心理、生活；部分患者產生并發癥，需要再次住院治療，嚴重者危及患者生命。因此接受根治性膀胱切除加尿流改道術后的患者在出院后，需要我們為其提供延伸護理服務。英國癌癥治療護理中心的一項隨機調查顯示，對癌癥患者開展延伸護理對減少并發癥、改善情緒功能、提高對醫療機構的滿意度、減少就診次數以及增加放療耐受性都有一定的作用［6］。

近年來我院針對膀胱癌患者行根治性膀胱切除加尿流改道術后護理康復的需求，提供多種形式的服務，如成立造口服務中心、密切的電話隨訪；定期組織膀胱全切術后護理專題講座和聯誼會。這些有針對性的延伸護理服務，為患者提供即時評估及護理指導，有效提高患者自我護理水平，也提高了患者對醫院工作的滿意度。醫護人員通過與患者的溝通，及時發現潛在的問題，對其提供幫助，得到病人的感謝，增強了醫務人員的被需要感，極大地體現自身、自我價值，增強了自我認同感，提高了醫護人員滿意度。通過研究發現，對根治性膀胱切除加尿流改道術后患者開展延伸護理服務，可以提高患者健康相關生活質量，并能減少患者術后因為并發癥而再次入院次數，這樣有效地節約了醫療資源，也可以減輕患者家屬的負擔。

因此我們認為對根治性膀胱切除加尿流改道術后患者開展延伸護理服務，以病人為護理服務的主線，整合醫院的資源，通過連續性的出院后服務，讓患者熟練掌握造口護理，減少家庭和社會的負擔；提高患者健康相關生活質量，讓患者早日回歸家庭和社會，減少其它系統并發癥的發生，這些對提高患者術后治療效果具有重要的意義。

［1］董玉靜，尚少梅，侯淑肖，等 .國外延續性護理模式研究進展 ［J］.中國護理管理，2012，12（9）：20-23.

［2］Van Walraven C，Oake N，Jennings A，et al.The association between continuity of care and outcomes：a systematic and critical review［J］.Journal of Evaluation in Clinical Practice，2010，16 （5）：947-956.

［3］Popejoy LL，Moylan K，Galambos C.A review of discharge planning research of older adults 1 990-2008 ［J］.Western Journal of Nursing Research，2009，31 （7）：923-947.

［4］Haggerty JL，Reid RJ，Freeman GK，et al.Continuity of care a multidisciplinary review ［J］.BMJ，2003，327 （7425）：1219-1221.

［5］Quinn CC，Port CL，Zimmerman S，et al.Shortstay nursing home rehabilitation patients：Transitional care problems pose research challenges［J］.J Am Geriatr Soc，2008，56 （10）：1940-1945.

［6］Karen Cox.Preferences for follow-up after treatment for lung cancer［J］.Cancer Nurs，2006，9 （3）：176-187.