進展性雙側延髓內側梗死1 例報告

侯彥波，馮學敏，劉晶瑤，高吉國

延髓內側梗死(Medial Medullary Infarction，MMI)最早由Spiller［1］報道，主要因椎動脈或脊前動脈的分支閉塞所引起，是臨床十分少見的腦梗死類型，而雙側延髓內側梗死(Bilateral Medial Medullary Infarction，BMMI)在臨床上則更為罕見，以下我們將收治的1 例進展性雙側延髓內側梗死報道如下。

1 臨床資料

患者男性，55 歲。因“頭暈、惡心嘔吐伴四肢麻木1 d”為主訴于2013 年12 月14 日入院。患者于入院前1 d 出現頭暈，當時無明顯的視物旋轉，但出現惡心嘔吐，嘔吐為胃內容物，自覺四肢麻木，無明顯的肢體活動不靈，未出現飲水嗆咳及吞咽困難。既往:存在高血壓病、糖尿病病史。入院時查體:血壓180/100 mmHg，意識清楚，語言清晰，伸舌左偏，四肢肌力V 級。四肢肌張力正常。雙側Babinski 征及Chaddock 征陽性。入院后患者病情逐漸加重，出現言語不清及四肢無力，同時出現排尿費力。入院后1 d 行頭部磁共振彌散成像示:延髓腹側可見斑點狀異常信號，DWI 呈高信號，ADC第信號(見圖1)。入院診斷:腦梗死、高血壓病3 級(極高危險組)、糖尿病。入院后行血常規、凝血常規、腎功、肝功、血脂檢查未見異常。空腹血糖10.91 mmol/L。給予抗血小板聚集、改善循環、調整血糖、支持對癥治療。患者入院3 d 發展至四肢完全癱瘓(肌力0 級)，于3 d 復查頭部磁共振彌散成像示:延髓腹側可見斑片狀異常信號，DWI 高信號，ADC 低信號(見圖2)。住院期間患者因臥床、嗆咳導致吸入性肺炎出現發熱，于入院6 d 出現呼吸困難，血氧飽和度下降，考慮肺內感染較重，行氣管切開術。于入院10 d 行頭部磁共振血管成像示:左側大腦中動脈M1 段局限性中度狹窄，右側大腦后動脈P2 段局限性重度狹窄，左側大腦后動脈P1 段管腔輕度狹窄(見圖3、圖4)。住院25 d 患者病情穩定出院，出院時查體:血壓110/80 mmHg，意識清楚，氣管切開，構音障礙，伸舌左偏。四肢肌力II 級。四肢肌張力增高，雙側Babinski 征及Chaddock 征陽性。出院后繼續口服抗血小板聚集藥物，控制血壓、血糖，進行康復訓練治療，5 m 后進行隨訪:患者仍然四肢癱瘓，不能行走，臥床，生活不能自理。

2 討論

延髓內側的血液供應來自雙側椎動脈和脊髓前動脈及其穿支動脈，延髓內側上1/3 來自椎動脈旁正中支，下2/3來自脊髓前動脈穿支，因其血供來源豐富，故發生梗死的幾率較小，而雙側延髓梗死在臨床上更是極為少見的腦血管病，在腦梗死中所占比例小于0.5%［2］，其危險因素與其他類型腦血管病相同，如高血壓、糖尿病、高血脂、吸煙、飲酒等，該患者患有高血壓、糖尿病，存在腦血管病的危險因素。有文獻報道，雙側延髓內側梗死多由一側椎動脈閉塞合并血管變異所致，是指雙側脊髓前動脈起自于一側椎動脈，此種變異約占10%［3，4］。其血管病理學改變以大動脈粥樣硬化最為常見［5］，該患者頭部MRA 可見雙側大腦中動脈M1 段管壁毛糙，左側大腦中動脈M1 段見局限性狹窄，右側大腦后動脈P2 段見局限性狹窄，左側大腦后動脈P1 段管腔不規則，見條形輕度狹窄段，提示患者存在動脈粥樣硬化。因該患者梗死部位在延髓下2/3 段，考慮應為脊髓前動脈病變所致，若行頭部DSA 檢查可能會更能明確患者的血管情況。

雙側延髓梗死的臨床表現存在多樣性，大多數為急性起病或進展性的四肢癱瘓，還可出現眼震、中樞性面舌癱、共濟失調、呼吸衰竭等癥狀，因其缺血范圍及個體差異，導致其臨床表現多樣，可僅出現感覺異常、眼震而不存在肢體癱瘓現象，我們此次收治的患者以四肢麻木起病，起病初期無肢體癱瘓癥狀，隨后病情進展逐漸出現四肢癱瘓，這與有些文獻報道的肢體癱瘓逐漸出現，進行性加重［6，7］相符合，本例患者入院后6 d 出現呼吸衰竭，經進行氣管切開術、積極抗感染后好轉，目前關于雙側延髓梗死所致的呼吸衰竭機制尚未明確，但雙側延髓梗死常見的死因為呼吸衰竭［8］，目前尚未有該病的病死率相關報道。

隨著磁共振技術的發展，尤其是磁共振彌散成像在臨床上的應用，大大提高了雙側延髓梗死的診斷率，目前比較明確的是雙側延髓梗死在磁共振彌散成像上顯示在延髓水平特征性“心”型改變［9］，本例患者發病初期行頭部磁共振彌散成像只是顯示延髓腹側存在點狀異常信號，隨著病情的進展，肢體癱瘓的加重，再次復查頭部磁共振彌散成像經放大后可見延髓水平類似“心型”改變。提示我們雙側延髓梗死早期在磁共振彌散成像上延髓可僅見點狀異常信號，根據患者病情情況應及時復查頭部磁共振彌散成像明確診斷。

目前所報道的雙側延髓梗死預后較差，本例患者經治療后遺留四肢癱瘓，生活不能自理，其原因考慮為延髓錐體交叉處受損所致。因雙側延髓內側梗死在臨床上較為少見，同時其臨床表現存在多樣性，故容易引起誤診，因此在臨床工作中對于出現急性進展性四肢癱瘓、感覺障礙等癥狀應該考慮到雙側延髓梗死的可能性，充分利用頭部磁共振彌散成像，提高對雙側延髓內側梗死的認識，從而提高對雙其診斷率，進行早期診斷及治療，達到改善預后的效果。

圖1 患者入院后1 d 頭部磁共振彌散成像延髓腹側可見點狀異常信號

圖2 患者入院后3 d 復查頭部磁共振彌散成像延髓可見類似“心型”異常信號

圖3 右側大腦后動脈P2 段局限性重度狹窄，左側大腦后動脈P1 段管腔輕度狹窄

圖4 左側大腦中動脈M1 段局限性中度狹窄

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