呼吸衰竭患者不同預后評分的比較*

連曉峰夏永華許志強韓鵬李永鋒李勇張海瑞賈民勇

呼吸衰竭患者不同預后評分的比較*

連曉峰①夏永華②許志強①韓鵬①李永鋒①李勇①張海瑞①賈民勇①

目的：試圖比較現行三種預后評分對呼吸衰竭患者預后的判別能力；方法：選取2009年1月-2012 年3月入住本院符合呼吸衰竭診斷標準的138例患者，應用三種不同評分（APACHEⅡ，APACHEⅢ和SAPSⅡ）評估其預后情況，根據入院30 d存活情況比較不同評分的預測能力。結果：死亡組患者三種評分分值均明顯高于存活組，同時ICU住院天數明顯短于存活組，差異均有統計學意義（P＜0.001）；其中SAPSⅡ敏感度最高，三種評分受試者工作曲線的曲線下面積均在0.8以上。結論：現行三種評分均可較好地預測呼吸衰竭患者的預后，值得臨床推廣。

呼吸衰竭； 預后； 急性生理及慢性健康狀況

呼吸衰竭是臨床上常見的危急重癥，具有病死率高、病情變化快等特點，容易導致多個臟器功能受累，病死率高達34%～64%，嚴重危及患者的生命，患者主要死因為多臟器功能衰竭，而非低氧血癥[1]。目前人們已經認識到，肺臟是多臟器功能衰竭特別是老年患者中最先受累且損傷最嚴重的器官，在多臟器功能不全中起到啟動器官衰竭的作用[2]。應用不同預后評分系統可準確客觀地評價危重患者疾病嚴重程度及預后情況，可以指導醫療決策并合理利用ICU資源[3-4]。目前關于預后評分的研究對象多涵蓋各種不同疾病，而針對呼吸衰竭患者的研究較少，本研究應用臨床上廣泛使用的三種預后評分（APACHEⅡ、APACHEⅢ、SAPSⅡ評分）對138例呼吸衰竭患者的預后進行分析，并比較不同預后評分對該病預后判斷的差異及準確性，以便推廣危重癥評分在臨床上的應用。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2009年1月-2012年3月入住本院呼吸內科、ICU及急診科的呼吸衰竭患者共138例，其中男74例，女64例，年齡21～86歲，平均（59.3±17.2）歲。原發病方面：重癥肺部感染41例，慢性阻塞性肺疾病急性加重37例，彌漫性實質性肺疾病16例，充血性心力衰竭及急性冠脈綜合征13例，神經肌肉疾病10例，心肺復蘇術后11例，外科術后6例，其他4例。

1.2 方法 用統一設計的病例觀察表收集患者資料，包括基本情況以及既往健康狀況以及評分所需各項生理指標（血常規、肝腎功能、電解質、血氣分析、意識狀態、血管活性藥物應用情況、機械通氣情況等），各項指標均采集以入住病房或急診科后第1個24 h內最高或最低值（評分最高值）；按照APACHEⅡ、APACHEⅢ、SAPSⅡ評分標準進行評分。

1.3 統計學處理 采用SPSS 17.0軟件對所得數據進行統計分析，計量資料均用（±s）表示，比較采用t檢驗，計算不同評分靈敏度、特異度等指標，繪制受試者工作曲線（Receiver Operating Curve，ROC），計算其曲線下面積，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 不同性別間各預后評分比較 入院后30 d存活者79例（57.25%），死亡者59例（42.75%），其中不同性別的患者病死率、ICU住院天數及預后評分比較差異均無統計學意義（P＞0.05），見表1。

2.2 存活組和死亡組預后評分的比較 根據入院后30 d病死情況分為存活組和死亡組，比較其預后評分，死亡組的APACHEⅡ、APACHEⅢ、SAPSⅡ評分均明顯高于存活組，同時ICU住院天數明顯短于生存組，差異均有統計學意義（P＜0.001），見表2。

2.3 不同系統評估能力的比較 根據各評分系統對患者入院30 d預后的判別情況，計算其敏感度、特異度及受試者工作曲線（ROC）曲線下面積（AUC），可見三個系統均可較理想地判別患者預后，其中SAPSⅡ敏感度最高，三種評分受試者工作曲線的曲線下面積均在0.8以上，見表3。

表1 不同性別間各預后評分比較

表2 存活組和死亡組預后評分的比較（±s）

表2 存活組和死亡組預后評分的比較（±s）

組別 APACHEⅡ（分） APACHEⅢ（分） SAPSⅡ（分） ICU停留天數（d）存活組（n=79） 17.17±6.44 58.70±19.91 34.03±12.87 22.50±15.90死亡組（n=59） 26.99±8.14 93.67±26.87 58.12±17.46 10.12±7.91總體（n=138） 21.37±6.86 73.65±28.57 44.33±16.53 17.21±16.63

表3 不同系統評估能力的比較

3 討論

呼吸衰竭是各種原因引起的肺通氣和/或換氣功能嚴重障礙，以致不能進行有效的氣體交換，導致缺氧伴（或不伴）二氧化碳潴留，從而引起一系列生理功能和代謝紊亂的臨床綜合征。呼吸衰竭是導致患者死亡的重要原因之一，通過對其預后進行評估，預測其死亡風險性，積極采取適當干預措施，對降低患者病死率有重要意義[5]。

APACHE系統仍是目前臨床應用最廣泛的評估工具，最早由Knaus等[6]提出，APACHEⅡ評分由12個生理學指標、年齡及既往健康狀況評估等構成，分值與預后相關性好，可應用至多種疾病。研究表明，APACHEⅡ分值每增加5分，病死率顯著增加，APACHEⅡ評分0～4分時，病死率為l%，5～9分時，病死率顯著上升至39%，30～40分，病死率達73%，而35分以上時病死率高達84%[6]。國內外的許多研究多表明，APACHEⅡ可有效預計危重患者預后情況，但在低分值段患者易高估病死率[7-12]。近期研究表明，入住ICU伴有呼吸衰竭的COPD患者中，ICU死亡率可達20.83%，APACHEⅡ評分可較好反映患者預后，包括ICU內病死率及遠期預后[13-14]。本研究中死亡組評分（26.99±8.14）分明顯高于存活組的（17.17±6.44）分，敏感度為0.7137，特異度為0.7840，ROC曲線下面積0.8146，提示該評分對呼吸衰竭患者的預后區分良好，與國內外研究結果一致。

為了更加準確地評估預后，基于涉及全美40家醫療中心17 440例患者的研究，Knaus等[6]于1991年提出了APACHEⅢ評分系統，與APACHEⅡ相比，急性生理學參數增加了24 h尿量、尿素氮、白蛋白、總膽紅素、血糖等5項指標，用更科學的APACHEⅢ酸堿評分（由pH值和PaCO2共同決定）及APACHEⅢ神經學評分代替了動脈血pH值及格拉斯高昏迷評分；所用評分均以入院后24 h內最差值計算[15]。研究表明該評分與APACHEⅡ相關性良好，且并未高估低危患者的病死率；有報道認為APACHEⅢ更適用于內科危重患者，曲線下面積可達0.868（0.854-0.880），優于SAPS3及MPM0Ⅲ，但三者擬合度均較差，且引入患者是否接受復蘇，并未能改善APACHEⅢ預測能力[16-17]。近期一項納入3931例因心肺復蘇后入住ICU患者的研究表明，APACHEⅢ評分可較好預測患者生存情況，曲線下面積為0.71（0.61-0.80），但略遜于院外心臟驟停評分（OHCA評分）[18]。在呼吸衰竭患者中，APACHEⅢ和APACHEⅡ評分分值均可很好地預測患者預后，前者區分能力優于后者（0.7462 vs 0.6856）[19]。Paul等[20]研究了APACHEⅢ評分在澳大利亞及新西蘭地區的評估效能，納入5 585 852入住ICU患者，總體病死率12.6%，該評分預測病死率為14.5%，盡管隨時間推移，該評分在澳洲患者預后評估上的區分度保持穩定，但其余各項指標呈下降趨勢，因而提示該地區需要對數據模型進行更新。本研究中，死亡組APACHEⅢ評分（93.67±26.87）分明顯高于存活組的（58.70±19.91）分，特異度為三種評分中最高，敏感度稍遜于APACHEⅡ，且AUC高于APACHEⅡ。

簡化的急性生理學評分（SAPS）系統于1984年由Le Gall等[21]提出，該評分系統以APACHEⅡ為基礎，去掉了慢性健康評分，由生理學評分、年齡、機械通氣等三部分組成，各項參數權重由Logistic回歸模型分析產生，區分度良好，但可高估病死率；多數研究肯定了該評分對預后判別區分的能力，ROCAUC可達0.76，但或可高估患者病死率[16，22]。在一項涉及有機磷中毒患者預后的研究中顯示，SAPSⅡ評分系統敏感度、特異度及準確度可達86.2%、77.5%和79.4%，曲線下面積0.852，與APACHEⅡ相當，但略遜于SOFA評分[23]。在預測呼吸衰竭患者脫機拔管成功率方面，高SAPSⅡ評分與低氧血癥、高齡、高血清肌酐水平等均提示拔管失敗可能性較大，其中SAPSⅡ評分預測能力最佳，其曲線下面積可達0.725[24]。在本研究中，死亡組（58.12±17.46）分明顯高于存活組的（34.03±12.87）分，差異有統計學意義，敏感度最高，但特異度稍差，AUC高于前兩者，可很好地評估患者預后情況，與國內外報道一致。此外，作為評估預后的工具，具有較高敏感度的評分可更早期地識別預后不佳的患者，相對于特異度而言，敏感度應該更為醫師重視。

綜上所述，盡管重癥醫學及呼吸支持技術不斷發展，呼吸衰竭患者的預后仍不容樂觀，對于重癥患者早期進行預后評估可有效地指導臨床治療決策，合理安排醫療資源，應逐漸被臨床醫師所重視。筆者的研究顯示，目前三種評分系統可理想地判別患者預后，預后不佳者分值明顯高于存活者，SAPSⅡ敏感度優于其他兩者，APACHEⅢ特異度最高，三個評分的區分度均較為理想。隨著人們對呼吸衰竭治療的日臻成熟，應開發建立一套符合我國患者實際情況的預后評估系統，用以更好地指導呼吸衰竭患者的治療。

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Comparison of Different Scoring Systems in Patients with Respiratory Failure

LIAN Xiao-feng，XIA Yonghua，XU Zhi-qiang，et al.//Medical Innovation of China，2014，11（12）：004-007

Objective：To investigate the capability of three scoring systems in patients with respiratory failure.Method：138 patients diagnosed as respiratory failure admitted to our hospital from January 2009 to March 2012 were selected，and evaluated their prognosis with three scoring systems（APACHEⅡ，APACHEⅢ and SAPS Ⅱ），and according to the admission of 30 d survival，the predictive ability of these scoring systems were compared.Result：Prognosis scores of three scoring systems in the death group were significantly higher than those of the survival group，at the same time，length of ICU stay was significantly shorter than the survival group，the differences were statistically significant（P＜0.001）.Among them SAPSⅡ was the highest sensitivity，the area under curve of ROC of the three systems were all above 0.8.Conclusion：The existing three scoring can well predict the prognosis of patients with respiratory failure，is worthy of clinical promotion.

Respiratory failure； Outcome； APACHE

10.3969/j.issn.1674-4985.2014.12.002

2013-11-25） （本文編輯：歐麗）

河南省教育廳自然科學研究項目（2011A320017）

①河南省安陽地區醫院 河南 安陽 455000

②新鄉醫學院第一附屬醫院

連曉峰

First-author’s address：Anyang District Hospital，Anyang 455000，China