彩超引導建立經皮腎鏡鈥激光碎石術前通道的臨床應用價值

靳忠民王萍唐智勇何平郝曉卓

彩超引導建立經皮腎鏡鈥激光碎石術前通道的臨床應用價值

靳忠民①王萍①唐智勇①何平①郝曉卓①

目的：探討彩超引導下建立經皮腎鏡術前通道在微創經皮腎穿刺取石術（minimally invasive percutaneous nephrolithotomy，MPCNL）中的臨床應用價值，并評價其安全性及療效。方法：選取2012年1月-2014 年4月本院收治的91例上尿路結石患者，在彩超引導下根據結石的具體分布情況選擇穿刺點并建立術前工作通道，行經皮腎鏡聯合鈥激光碎石取石術，觀察其療效。結果：本組91例患者在彩超引導下均一次性穿刺成功，成功建立經皮腎盂通道，無大出血等并發癥產生。結論：采用彩超引導穿刺建立經皮腎鏡工作通道成功率高，創傷小，安全性好，具有較高的臨床應用價值。

超聲引導； 經皮腎穿刺取石術； 腎結石

微創經皮腎鏡手術（minimally invasive percutaneous nephrolithotomy，MPCNL）是通過經皮腎盂通道對腎盂、腎盞及輸尿管上段疾病進行診斷和治療的技術，是泌尿外科手術中的一個重要組成部分，被廣泛應用于治療腎結石及輸尿管上段結石，已逐漸取代了傳統開放手術治療腎結石的方式[1-2]。經皮腎鏡手術成功的關鍵在于建立一條準確可靠的經皮腎盂通路，以往通道的建立均在X線透視下進行操作，對術者和患者的身體均具有一定程度的放射性損害，且定位顯示也經常會有偏差。采用超聲監視引導下建立經皮腎盂通路，由于具有安全、實時、準確性高等諸多優點，現已被臨床所廣泛采用。本研究采用彩超引導建立微創經皮腎鏡取石術前通道，對本院收治的91例上尿路結石的患者進行微創經皮腎鏡聯合鈥激光碎石手術，探討彩超在MPCNL術前建立經皮腎盂通道中的臨床應用價值，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年1月-2014年4月本院收治的經彩超、脈腎盂造影及CT確診的腎結石和輸尿管上段結石患者共91例，其中男53例，女38例，年齡27～73歲，平均47歲。其中伴腎盂積水型上尿路結石74例，不伴腎盂積水型結石17例，多發腎結石67例，單發腎結石5例，輸尿管上段結石11例，輸尿管上段結石合并腎結石8例。腎結石長徑約0.9～5.3 cm，輸尿管結石長徑0.7～1.6 cm。治療前常規檢查心電圖、血常規、尿常規、出凝血時間、肝腎功能及肝炎系列檢查等，所有病例均無合并其他泌尿系疾病且排除心、肺功能不全及無法適應長時間俯臥位者。

1.2 儀器 采用意大利百勝Mylab30超聲診斷儀，探頭頻率3.5 MHz，配套的專用穿刺引導架，日本八光18 G穿刺套管針，全套腎筋膜擴張器及鏡鞘，金屬導絲或斑馬導絲。德國Wolf輸尿管鏡，德國AURIGA鈥激光治療儀。

1.3 方法 患者術前禁食水，采用連續硬膜外麻醉或全麻。先取截石位，利用輸尿管鏡沿輸尿管開口逆行置入輸尿管導管，并留置導尿管。置管成功后將患者轉為俯臥位，常規消毒鋪單，于腰腹下墊軟枕，搖低病床的頭側和腳側，降低患者的雙下肢與頭部，雙下肢要比頭部略低，并將腰部略呈凸起狀態，這樣可以盡量使肋間隙增寬一些以方便操作。經事先放置的輸尿管導管注射無菌生理鹽水，形成“人工腎積水”，將彩超探頭涂上無菌藕合劑，套上無菌塑料套，安裝專用穿刺引導架并打開機器穿刺引導模式，先在彩超實時監測下確定結石的位置，選擇目標腎盞，同時測量進針深度。取11肋間或12肋下與腋后線或肩胛下線之間交點附近，避開肋骨、胸膜及周圍其他重要臟器，以18GPTC針在彩超實時監視下沿穿刺引導線經腎臟相對無血管區向擴張的腎盂或中盞后組擴張腎盞內快速穿刺，進入預定目標腎盞后，拔除針芯，以引出尿液或注入的無菌生理鹽水為穿刺成功的標志，最后在彩超監視下置入金屬或斑馬導絲，確認導絲到達腎盂或輸尿管后，將穿刺針根部的綠色標記滑塊推至入皮分界點處標記好進針深度，沿導絲緩緩退出穿刺針。沿穿刺點用尖刀破皮約0.5 cm，沿導絲用腎筋膜擴張器從8 F開始漸次遞增擴張至18 F，最后一次帶鞘擴張，留置一次性塑料工作外鞘后退出擴張器，完成皮腎通道的建立。將輸尿管硬鏡通過已建立的皮腎通道進入腎集合系統內，在灌注泵的沖洗下，保持手術視野清楚，依次觀察腎盂及輸尿管上段內的結石，確定目標后在輸尿管鏡的工作腔道中置入鈥激光光纖開始進行碎石操作，利用灌注泵和逆行導管的高壓水流沖洗出碎石顆粒，較大的碎石可由取石鉗直接鉗出。術后再利用彩超觀察結石殘留情況，放置雙“J”輸尿管導管和硅橡膠腎造瘺管，退出輸尿管鏡。術后常規留置腎造瘺管3～7 d，觀察無出血后拔除，雙“J”管術后4～6周拔除。

2 結果

本組91例患者在彩超引導下均能一次性穿刺成功建立經皮腎鏡取石術前通道，彩超可清楚顯示穿刺針進入目標腎盞深度，明確導絲位置（圖1～2）。一次性取凈結石85例，二次手術取凈結石6例。1例因術中出血留置造瘺管至二期手術成功。所有病例均未出現胸腔及腹腔周圍重要臟器損傷等嚴重并發癥。

圖1 穿刺針經后組中盞進入腎集合系統內超聲圖

圖2 導絲經穿刺針鞘進入后組中盞集合系統內超聲圖

3 討論

泌尿系結石是泌尿系統疾病當中發病率最高的一種疾病，MPCNL術是現代微創泌尿外科手術中一個十分重要的組成部分，由于其療效確切、創傷小、操作簡便，已基本取代了傳統開放式外科手術對上尿路結石的治療方式，目前已經成為上尿路結石治療的主要手段之一[3-5]。

MPCNL術主要包括3個步驟：即腎盂穿刺、擴張建立皮腎通道及腎鏡碎石取石。MPCNL術成敗的關鍵在于如何正確選擇合理穿刺路徑，建立理想的碎石、取石工作通道，這一點至關重要。目前穿刺路徑的選擇和工作通道的建立通常采用的引導定位方式主要有X線、CT及超聲等幾種方式[6-7]。X線引導定位雖然圖像相對顯示清晰，能更加直觀地顯示導絲、擴張器、造瘺管及輸尿管導管的全貌，但由于是靜態平面圖像，缺乏空間立體信息，無法詳細顯示穿刺路徑上的組織結構，更無法清晰顯示腎臟血管的具體分布情況，因此發生腎臟大血管及周圍臟器等副損傷的風險較高，并且因為無法匹配使用穿刺導引架，故應屬“半盲穿”范疇。CT雖能夠清晰顯示腎臟的集合系統和結石，特別是對于過于肥胖及腎臟位置較高的患者或無腎積水的患者，但因其價格昂貴，操作相對復雜，而且一部分患者還對顯影劑過敏[8]。另外X線及CT均因其具有放射性的特點，會對操作醫生及患者造成一定程度的輻射危害。而采用超聲引導具有無輻射、操作簡便靈活、能實時監控、可重復進行、定位準確等諸多優點，已逐漸為廣大臨床醫生所普遍接受，成為MPCNL手術的主要影像學引導定位手段[9-10]。

術前讓患者采用俯臥位，于患者腰腹下方墊一個軟枕，搖低頭部和雙下肢使腰部凸起，身體呈頭高腳低的“拱橋狀”，這樣可使肋間隙盡量拉開變寬，腎臟也相對下移固定，有利于穿刺建立工作通道及隨后的腎鏡探查及碎石操作，再由留置的輸尿管導管內注入無菌0.9%氯化鈉注射液，形成“人工腎積水”，以便盡量擴大目標腎盞的寬度。繼以彩超于患者腰背部掃查患腎，定位目標腎盞，了解結石詳細分布位置，再仔細掃查穿刺路徑經過的組織結構，確定穿刺進針角度、方向及深度。本組91例患者在彩超的實時引導監控下，均一次性準確命中患腎目標腎盞，成功建立了理想的工作通道。對于彩超引導下所建工作通道的選擇，既要考慮到結石位置的分布以使腎鏡可以最大限度地觀察到各腎盞并盡可能取盡結石，又要兼顧取盡結石后能否順利置入輸尿管內雙“J”管，因此穿刺方向應盡量朝向輸尿管口，尤其是針對輸尿管上段結石時更是如此。穿刺點通常選擇在11肋間至l2肋下，腋后線至肩胛下角線之間的范圍內。先利用彩色多普勒掃查腎臟，確定相對無血管區為進針點，穿刺角度可根據結石的分布情況進行選擇，一般常規首選儀器預設的20度引導線。同時，根據腎盂腎盞解剖特點和腎結石的位置關系，一般經皮腎鏡取石術通道多建立于患腎中盞后組，它既可以在更大的范圍內觀察和處理各集合系統情況，又可以兼顧輸尿管上段，而且該通道術中引起大出血的可能性最小，較為安全[11]。建立短通道可以增加腎鏡的活動范圍，因此應盡量采用以橫斷面為基礎切面的操作引導切面（圖1～2），以便使穿刺點與腎結石的距離相對保持最短。在穿刺進針的過程中，首先要避免超聲探頭對皮膚表面按壓過重造成體內組織及器官的相對移位，同時亦要避開肋骨的干擾，使穿刺針偏離穿刺引導線方向，在臨近到達腎包膜時，于吸氣時穿刺目標腎盞正好位于穿刺引導線區域內時快速進針，以避免穿刺目標偏移。導絲的放置亦是建立皮腎工作通道的重要步驟之一，導絲最好能經腎盂到腎盞并可進入輸尿管上段，不能送入輸尿管上段也必須確保送達積水腎盞后方能進行工作通道的擴張[12]。在碎石過程中，可留置一條金屬或斑馬導絲作為安全導絲，以防萬一工作鞘脫出，可沿導絲再次進入腎臟集合系統內，否則需要重新穿刺建立工作通道，甚至改為開放手術，因此，助手應盡量固定好工作鞘及導絲。為避免在采用筋膜擴張器擴張工作通道時發生穿孔的可能，在擴張前均應將擴張器的進入深度與拔除的穿刺針上定位滑塊所標記的深度進行精確比對，預先測量出尖端所允許達到的最大深度。在手術過程中隨時通過彩超注意觀察腎鏡相對位置，隨時調整方向，以盡量爭取一次完成結石清除，同時注意觀察腎周是否有積液漏出。

綜上所述，彩超引導建立經皮腎鏡鈥激光碎石術前通道，具有安全可靠、簡便易行、創傷小、價格低、成功率高等諸多優點，療效十分顯著，具有較高的臨床應用價值。伴隨著超聲介入技術日新月異的發展以及儀器設備的不斷更新完善，未來彩超在經皮腎鏡取石術中的應用將有更加廣闊的前景。

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Clinical Application Value of Establishing Renal Channel in Percutaneous Nephrolithotomy with Holmium laser Under Ultrasound-guided

JIN Zhong-min，WANG Ping，TANG Zhi-yong，et al.//Medical Innovation of China，2014，11（12）：064-066

Objective：To discuss the clinical application value of establishing renal channel in minimally invasive percutaneous nephrolithotomy（MPCNL） with ultrasound-guided，and to evaluate the safety and feasibility.Method：91 patients with upper urinary tract calculus in our hospital from January 2012 to April 2014 were selected，they were treated with MPCNL with holmium laser，puncture points were selected and then channels were established under ultrasound-guided according to the distributions of calculi before MPCNL，and the effect was observed.Result：Reliable percutaneous access into the pelvicaliceal system was established successfully in all 91 patients under ultrasound-guided.No massive hemorrhage or other severe complications occurred.Conclusion：Establishing channel under ultrasound-guided in MPCNL is safe and minimally invasive with a high success rate.It has high value in clinical application.

Ultrasound-guided； Percutaneous nephrolithotomy； Kidney calculi

10.3969/j.issn.1674-4985.2014.12.024

2014-04-04） （本文編輯：歐麗）

①沈陽市第四人民醫院 遼寧 沈陽 110031

靳忠民

First-author’s address：The Fourth People’s Hospital of Shenyang City，Shenyang 110031，China