胰島素泵治療圍手術(shù)期妊娠糖尿病的護(hù)理

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胰島素泵治療圍手術(shù)期妊娠糖尿病的護(hù)理

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目的：探討胰島素泵治療圍手術(shù)期妊娠糖尿病患者的護(hù)理。方法：回顧性分析62例圍手術(shù)期妊娠糖尿病患者應(yīng)用胰島素泵的治療和護(hù)理。結(jié)果：使用胰島素泵患者血糖控制滿意，未發(fā)生使用故障，未發(fā)生低血糖反應(yīng)，術(shù)后切口愈合時(shí)間短，無(wú)并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論：圍手術(shù)期妊娠糖尿病應(yīng)用胰島素泵是最符合生理的方法，通過(guò)全面、細(xì)致的觀察和護(hù)理，達(dá)到最佳效果，快速平穩(wěn)降低血糖。

胰島素泵； 妊娠期糖尿病； 護(hù)理

妊娠期糖尿病（GMD）是指妊娠期發(fā)生或首次發(fā)現(xiàn)的不同程度的糖耐量異常。GMD發(fā)生率世界各國(guó)報(bào)道1%～14%，我國(guó)發(fā)生率為1%～5%[1]，呈現(xiàn)逐年上升趨勢(shì)。妊娠期糖尿病臨床經(jīng)過(guò)復(fù)雜，嚴(yán)重影響母嬰的健康，導(dǎo)致多種并發(fā)癥，如妊娠高血壓、巨大兒、畸形兒、死胎、新生兒低血糖等[2]，因此常采用剖宮產(chǎn)分娩方式。如果患者血糖控制不理想，就會(huì)出現(xiàn)感染或感染不宜控制，還可能影響傷口愈合，甚至發(fā)生酮癥酸中毒或糖尿病高滲昏迷。以往應(yīng)用胰島素多次皮下注射，但是多次注射較痛苦、血糖波動(dòng)大、治療時(shí)間長(zhǎng)。胰島素泵強(qiáng)化治療能夠有效預(yù)防與減少并發(fā)癥的發(fā)生[3-4]。本院自2008年以來(lái)應(yīng)用胰島素泵治療圍手術(shù)期妊娠糖尿病患者62例，取得良好效果，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2008年以來(lái)本院圍手術(shù)期妊娠糖尿病患者62例，年齡26～39歲，其中初產(chǎn)婦42例，經(jīng)產(chǎn)婦20例，孕周37～40周時(shí)擇期進(jìn)行剖宮產(chǎn)住院。

1.2 方法 采用美國(guó)MINIMED 508 C型泵經(jīng)皮下埋置針頭，持續(xù)泵入胰島素，遵醫(yī)囑全天胰島素用量的50%為基礎(chǔ)量持續(xù)泵入，其余50%為三餐前追加胰島素輸入。根據(jù)血糖結(jié)果、孕周、體重調(diào)整胰島素用量。

1.3 護(hù)理方法

1.3.1 置泵前護(hù)理 向患者及家屬詳細(xì)講解胰島素泵治療的目的、效果、經(jīng)濟(jì)費(fèi)用情況，待患者及家屬接受后再詳細(xì)說(shuō)明胰島素泵的使用方法及使用過(guò)程中可能遇到的問(wèn)題及處理方法，取得患者及家屬的合作，預(yù)防皮膚感染。置泵前3 d監(jiān)測(cè)8次血糖，即三餐前、三餐后2 h血糖、晚睡前10點(diǎn)及0點(diǎn)血糖，以協(xié)助醫(yī)生設(shè)定基礎(chǔ)量。護(hù)士在置泵前應(yīng)認(rèn)真檢查泵的性能是否完好，電池電量是否充足，各管道的連接是否正確，輸注套管是否通暢。從冰箱取岀胰島素（諾和靈或諾和銳）待接近常溫后再正確裝入泵內(nèi)，調(diào)試胰島素泵，根據(jù)置泵前血糖監(jiān)測(cè)結(jié)果設(shè)置基礎(chǔ)量及餐前強(qiáng)化量，準(zhǔn)確設(shè)定日期、時(shí)間等各項(xiàng)參數(shù)，安裝儲(chǔ)液管和輸注裝置，確定輸注軟管無(wú)滴漏及氣泡，并使儲(chǔ)液管上的刻度顯于泵窗口，以便觀察胰島素余量。

1.3.2 置泵時(shí)護(hù)理 攜帶所有用物至患者床邊，核對(duì)床號(hào)、姓名。囑患者平臥或坐位，穿刺部位應(yīng)選擇臀上部及上臂外側(cè)；按無(wú)菌操作原則，用75%乙醇局部消毒，排氣，左手繃緊皮膚，右手持助針器按下開(kāi)關(guān)，將套管針快速刺入皮下，拔出針芯，用專用膠布固定針柄，并妥善固定導(dǎo)管及胰島素泵，一般以繞圈方式固定，防止不當(dāng)牽拉時(shí)，對(duì)針頭處有緩沖作用[5]；最后設(shè)置0.5 U胰島素以填充導(dǎo)管空隙，并記錄置泵時(shí)間。告知患者及家屬勿自行調(diào)節(jié)胰島素泵上按鈕，亦可在設(shè)置各項(xiàng)參數(shù)后將胰島素泵鎖死，避免患者自行調(diào)節(jié)。

1.3.3 置泵后護(hù)理 嚴(yán)格進(jìn)行床邊交接班，各班均應(yīng)檢查胰島素泵的功能狀態(tài)，包括每日輸注總量、大劑量回顧、基礎(chǔ)率歷史、報(bào)警回顧、剩余液量、電池電量，準(zhǔn)確記錄護(hù)理記錄單，檢查患者胰島素泵輸注是否正常、剩余胰島素劑量、報(bào)警提示，輸注部位有無(wú)紅腫、皮膚過(guò)敏、出血、滲液及針頭脫落等情況。置泵后前3 d是胰島素劑量調(diào)整期，易發(fā)生低血糖反應(yīng)，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血糖變化，每日監(jiān)測(cè)血糖6～8次（即三餐前、三餐后2 h及睡前晚10點(diǎn)血糖），必要時(shí)加測(cè)零晨3點(diǎn)、6點(diǎn)血糖；3 d后視血糖情況而定，若血糖控制良好，在醫(yī)生的指導(dǎo)下進(jìn)一步調(diào)節(jié)泵入基礎(chǔ)量，血糖監(jiān)測(cè)對(duì)保證成功和安全用泵極為重要[6]。治療期間如出現(xiàn)頭昏、饑餓、心慌、冷汗等低血糖反應(yīng)時(shí)，應(yīng)立即平臥，監(jiān)測(cè)血糖后給予口服糖塊或含糖飲料處理。血糖偏高應(yīng)認(rèn)真檢查胰島素泵各項(xiàng)參數(shù)及輸注管道有無(wú)扭曲或折疊堵塞。每5～7天更換輸注部位和導(dǎo)管，兩穿刺點(diǎn)間隔2～3 cm以上。平時(shí)可將泵放于衣服的口袋，睡覺(jué)時(shí)亦可放于睡衣口袋里、枕頭下面、枕套里面或夾在床單上。患者穿脫衣服時(shí)要特別小心，以防導(dǎo)管拔出，洗澡時(shí)應(yīng)將泵分離取下，以免泵損壞，但分離時(shí)間不超過(guò)1 h，洗澡完畢應(yīng)及時(shí)連接好管道，注意保持室溫22～25 ℃，不宜將泵置于氣溫＞45 ℃或＜-5 ℃的環(huán)境中，以免影響治療效果[7]。胰島素泵在使用過(guò)程中最常見(jiàn)的警報(bào)為NODE-LIVERY（無(wú)法輸入），其主要原因?yàn)檐浌芏氯⒄酃堋⒈脙?nèi)輸注液用完和泵電池電量不足等，可分別采取重新置管、調(diào)整輸注管重新固定、及時(shí)添加胰島素和及時(shí)更換電池等措施消除故障。胰島素應(yīng)提前1～2 h從冰箱中取出，在室溫下放置使其恢復(fù)常溫后再更換，以免胰島素?zé)岷笠绯觯诒萌萜髦挟a(chǎn)生氣泡。

1.3.4 心理護(hù)理 患者主要擔(dān)心母嬰的安危及分娩后是否會(huì)長(zhǎng)期使用胰島素治療等，繼而產(chǎn)生焦慮、煩躁、抑郁等不良情緒，而這些不良情緒會(huì)進(jìn)一步加重病情，從而造成惡性循環(huán)。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)積極主動(dòng)對(duì)患者進(jìn)行有關(guān)糖尿病的知識(shí)宣教，增加其對(duì)妊娠糖尿病知識(shí)的了解，緩解其心理壓力，主動(dòng)配合治療。另一方面要得到其家屬及社會(huì)的支持，讓其家屬積極主動(dòng)與其溝通交流，以得到系統(tǒng)的心理支持。

1.3.5 飲食護(hù)理 飲食控制是治療妊娠糖尿病的重要方法和關(guān)鍵措施。理想飲食應(yīng)該是既能提供維持妊娠期所需熱量和營(yíng)養(yǎng)，又不引起餐后血糖過(guò)高，可根據(jù)患者的身高、體重情況，為患者準(zhǔn)確計(jì)算出每天的碳水化合物、蛋白質(zhì)、脂肪等的攝入量，合理飲食，輸注三餐追加量后應(yīng)及時(shí)加餐，以防止出現(xiàn)低血糖的反應(yīng)[8]。囑患者進(jìn)食糖尿病飲食，加強(qiáng)自我控制意識(shí)，總熱量固定，可在一日三餐的基礎(chǔ)上，在每日上午10點(diǎn)及下午4點(diǎn)左右加餐（以水果為主）。醫(yī)務(wù)人員在為患者提供胰島素泵的治療護(hù)理措施的同時(shí)，應(yīng)注重對(duì)患者的飲食指導(dǎo)，耐心細(xì)致地健康宣教等全方位的指導(dǎo)，以確保胰島素泵強(qiáng)化治療方案的有效實(shí)施[9]。每日攝入量=標(biāo)準(zhǔn)體重（kg）×（30～35）+ 200，標(biāo)準(zhǔn)體重（kg）=[身高（cm）-105]kg×（30～35），其中碳水化合物占40%～50%，蛋白質(zhì)占20%～30%，脂肪占30%～40%，保證三餐按10%、30%、30%的熱量攝入，同時(shí)一日攝入點(diǎn)心（3次）總熱量為30%。此外，每日補(bǔ)充鈣劑1～1.2 g，葉酸5 mg，鐵劑15 mg，戒甜食，提倡飯后散步，增加膳食纖維（每天不少于30 g），少食多餐，加餐不加量[2]。忌食辛辣、生冷等刺激性食物，如辣椒、濃茶、咖啡及含酒精飲料。

1.3.6 指導(dǎo)正確監(jiān)測(cè)血糖 妊娠糖尿病患者應(yīng)堅(jiān)持測(cè)量血糖，以及時(shí)掌握其變化情況，保證血糖穩(wěn)定地維持在合理范圍內(nèi)，降低糖尿病疾病對(duì)妊娠的不良影響。一般來(lái)說(shuō)，妊娠糖尿病患者應(yīng)于三餐前半小時(shí)、餐后2 h、晚上10點(diǎn)各測(cè)量1次，并告知患者低血糖癥狀的表現(xiàn)及處理方法[10]。

1.3.7 適量運(yùn)動(dòng) 妊娠糖尿病患者應(yīng)堅(jiān)持每天適量運(yùn)動(dòng)，這樣不但可以對(duì)身體免疫功能起到改善作用，增強(qiáng)心肺功能，還可提高其末梢組織對(duì)葡萄糖的利用率，通過(guò)肌肉吸收多余葡萄糖，從而達(dá)到降低血糖的目的。患者在運(yùn)動(dòng)時(shí)應(yīng)根據(jù)其自身情況控制運(yùn)動(dòng)的度，不可進(jìn)行劇烈、過(guò)量的運(yùn)動(dòng)，運(yùn)動(dòng)量應(yīng)遵循個(gè)體化、循序漸進(jìn)和及時(shí)調(diào)整的原則。較為適宜的運(yùn)動(dòng)為孕婦操或散步，每次20～30 min，以不引起宮縮為宜，最好在餐后1 h進(jìn)行，并有家人陪同。

1.3.8 健康指導(dǎo) 加強(qiáng)對(duì)患者以及家屬的健康指導(dǎo)，要幫助患者增強(qiáng)有關(guān)妊娠糖尿病的健康知識(shí)，增強(qiáng)自我護(hù)理的能力，從而促進(jìn)更好治療效果的獲得。對(duì)妊娠糖尿病患者加強(qiáng)健康教育，能有效提高患者對(duì)相關(guān)知識(shí)的掌握程度，增加對(duì)醫(yī)護(hù)工作的依從性，降低并發(fā)癥的發(fā)生[11-12]。

2 結(jié)果

所有患者使用胰島素泵強(qiáng)化治療及精心護(hù)理后，血糖較治療前明顯好轉(zhuǎn)，治療前空腹血糖9.0～18.5 mmol/L、餐后2 h血糖14.5～28.7 mmol/L；治療后降至4.9～6.9 mmol/L、6.1～9.7 mmol/L；未發(fā)生使用故障；未發(fā)生低血糖反應(yīng)；術(shù)后切口愈合時(shí)間短；胎兒生長(zhǎng)正常；行剖宮產(chǎn)手術(shù)后無(wú)術(shù)后并發(fā)癥出現(xiàn)。

3 討論

妊娠期糖尿病發(fā)病機(jī)制主要包括遺傳因素、胰島素抵抗和分泌缺陷、慢性炎性反應(yīng)等，妊娠期血糖異常升高對(duì)母嬰結(jié)局均會(huì)造成不良影響，使圍產(chǎn)期并發(fā)癥、新生兒并發(fā)癥與合并癥增加[13]。

胰島素泵是一種新型的胰島素輸注工具，可以對(duì)胰島素分泌模式進(jìn)行模擬[11]，可根據(jù)患者血糖變化規(guī)律24 h不間斷地向患者體內(nèi)輸入基礎(chǔ)胰島素量及餐前胰島素量，符合人體生理胰島素分曲線，使血糖達(dá)標(biāo)時(shí)間明顯縮短。同時(shí)胰島素泵將全天胰島素總量的一半輸入體內(nèi)作為基礎(chǔ)量，每餐前胰島素量減少，因此降低了餐前低血糖及高胰島素血癥，保證全天24 h血糖接近于正常波動(dòng)。此外，胰島素泵注射部位相對(duì)恒定，避免了由于身體不同部位胰島素的吸收而引起的差異，減少血糖的大幅波動(dòng)，節(jié)省胰島素用量，使血糖達(dá)標(biāo)時(shí)間縮短，胰島素泵攜帶方便、操作安全，減少患者多次注射的痛苦，有效預(yù)防和延緩各種并發(fā)癥的發(fā)生[14]。

工作中，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)查對(duì)制度及交接班制度，熟練掌握胰島素泵的安裝過(guò)程、泵的調(diào)試、常見(jiàn)的報(bào)警原因及處理的方式、定時(shí)定量為患者輸注餐前大劑量，保證胰島素泵的安全使用[15-17]。62例患者無(wú)一例由于胰島素泵護(hù)理失誤而導(dǎo)致差錯(cuò)事故和延誤患者治療，血糖控制平穩(wěn)、快速、有效，患者安全度過(guò)圍手術(shù)期。

因此，胰島素泵治療圍手術(shù)期妊娠糖尿病是最符合生理的方法，值得推廣。

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Nursing Care of Insulin Pump in the Treatment of Gestational Diabetes Mellitus in Preoperative Period

DENG Li，CHEN Yan-zhi.//Medical Innovation of China，2014，11（12）：092-094

Objective：To explore the nursing care of insulin pump in the treatment of patients with gestational diabetes mellitus in preoperative period.Method：The clinical data of 62 patients with gestational diabetes mellitus who were treated with insulin pump and nursing care in preoperative period were analyzed retrospectively.Result：The patients treated with insulin pump were satisfied with the blood glucose control， no case of malfunction，no case of hypoglycemia，and the postoperative incision healing time was short，no complication occurred.Conclusion：Application of insulin pump in the treatment of gestational diabetes mellitus in preoperative period is the most accord with physiological method， through the comprehensive and detailed observation and nursing， achieve the best effect， and reduce blood sugar quickly and smoothly.

Insulin pump； Gestational diabetes mellitus； Nursing

10.3969/j.issn.1674-4985.2014.12.035

2014-01-24） （本文編輯：蔡元元）

①?gòu)V西桂林市婦幼保健院 廣西 桂林 541001

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First-author’s address：The Maternal and Child Health Hospital of Guilin City，Guilin 541001，China