腦卒中及其危險因素與腦卒中后認知功能障礙

高艷玲(綜述)，趙世剛(審校)

(1.內蒙古醫科大學，呼和浩特 010050； 2.內蒙古醫科大學附屬醫院神經內科，呼和浩特 010050)

腦卒中后認知功能障礙是一組以腦血管病危險因素、明顯或不明顯的腦血管病引起的從輕度認知障礙到癡呆的認知損害綜合征[1]。腦卒中后認知功能障礙不但影響患者的社會適應能力，而且影響其神經功能康復和生活質量，給患者以及家庭帶來極大的精神痛苦和沉重的經濟負擔。因此，早期發現卒中后認知功能障礙，判斷影響其發生的危險因素，為認知功能障礙的早期診斷及治療提供臨床依據，對改善患者的生活質量及預防和早期治療癡呆有重要意義。

1 腦卒中與認知功能損害

1.1認知障礙與卒中病灶 研究表明，認知功能障礙的發生與腦卒中(腦出血、腦梗死)引起腦組織損傷關系密切，大腦某些關鍵部位的梗死或出血可引起智力下降[2]。研究顯示，腦卒中后認知功能障礙的發病率較高，達64%的卒中患者存在某種程度的認知障礙，約1/3會發展為明顯的癡呆，卒中患者發生認知障礙的風險至少是未患卒中患者的6～9倍，尤以卒中后12個月內發生認知障礙的風險更高，可能持續數年之久[3]。腦卒中能否引起認知功能障礙損害與卒中灶的大小、部位等有關，其中病灶的部位比病灶的大小、數量更為重要[4-5]。目前公認的關鍵部位有前額葉皮質、內囊膝部、前側和背側丘腦以及尾狀核頭構成了額葉-皮質下環路，前額葉發出的神經纖維到皮質下的神經核團(包括尾狀核頭、蒼白球、前側以及背側丘腦)，然后通過內囊膝、內囊前肢、半卵圓中心回到額葉皮質。額葉-皮質下環路與記憶力、信息處理以及執行功能密切相關，這條環路上任一位置的損傷都會造成認知受損。

1.2腦小血管病變 腦小血管病變(small vessel disease，SVD)是大腦中最常見的血管性病變，主要包括白質病變和腔隙性腦梗死。近期有研究認為，SVD與認知功能障礙相關[6-8]。關于SVD與腦卒中后認知功能障礙相關研究存在不同研究結果，其原因可能是目前缺少客觀和可靠評估SVD的方法，還需要大樣本、前瞻性臨床資料加以證實。關于SVD發病機制目前尚不清楚。

1.3腦白質病變 既往有研究表明，腦白質病變可影響認知功能，尤其以老年人為顯著[9]。腦白質病變作為一種特征性的影像學表現，是導致認知功能障礙發生的重要危險因素。并且白質病變越重，對認知功能的損傷差異越明顯[10-12]。腦白質病變發病機制目前研究尚不清楚，可能與部分白質病變損傷了膽堿通路中的一些關鍵位置有關[9]。

2 腦卒中危險因素與認知功能損害

由于大部分腦卒中危險因素均可直接影響認知功能，探討這些相關因素對腦卒中患者認知功能的影響，不僅可以對患者的預后做出一定程度的預測，更為重要的是為認知功能障礙的早期診斷及治療提供臨床依據，對改善患者的生活質量及預防和早期治療癡呆有重要意義。

2.1高血壓病 眾所周知，高血壓是最常見的腦卒中危險因素。其與認知功能障礙及癡呆關系日益受到重視。有研究發現，降壓治療對減低認知功能損害大大有益[13]。高血壓與認知功能之間的關系尚不明確，如高血壓是否為認知障礙的獨立危險因素、預防和延緩認知功能障礙最有效的降壓措施是什么等。腦卒中后認知功能障礙發病機制可能與長期高血壓導致腦內小動脈內皮損害及促進腦變性有關[14-15]。

2.2糖尿病 現有的流行病學證據證實，無論是1型糖尿病還是2型糖尿病均可導致認知功能受損[16-19]。近年來，2型糖尿病患者發生的認知功能障礙逐漸引起人們的重視，而糖尿病與認知功能之間的研究越來越多。既往國外有研究顯示，糖尿病是導致記憶力損害甚至是癡呆發生的主要危險因素[20]。Verdelho等[21]研究顯示，糖尿病是認知功能障礙的獨立危險因素。糖尿病引起認知功能障礙的發病機制：糖尿病引起血管基膜增厚，易引起缺血、缺氧性腦損害，還可導致多種代謝紊亂和神經生化改變，最終造成腦認知功能損害[22-23]。

2.3高脂血癥 國外已報道高血脂對認知功能的影響，但結果不一，國內對此項研究較少。有研究顯示，高膽固醇血癥可導致大動脈粥樣硬化和微血管病變，使血管內皮結構和功能異常，進而導致血流動力學和血液流變學改變，損害腦組織灌注，引起氧和葡萄糖等營養物質運輸障礙，最終造成神經細胞變性、壞死和腦血管事件，增加認知功能障礙和癡呆的危險性[24-25]。目前研究顯示，高脂血癥作為心腦血管病的危險因素之一，應該積極預防和控制，其是否是腦卒中后認知功能障礙發生的危險因素,還有待于進一步研究[26]。

2.4同型半胱氨酸血癥 近年有研究結果表明，高同型半胱氨酸血癥是腦卒中發生的獨立危險因素，其水平的高低與腦卒中后認知功能障礙密切相關[27]。Khedr等[28]對81例初發腦卒中患者進行前瞻性研究后發現，高同型半胱氨酸血癥可能與腦卒中后認知功能障礙獨立相關。高同型半胱氨酸血癥引起認知功能障礙可能是通過損傷血管、影響凝血纖溶過程、間接和直接神經毒性等多種機制影響認知功能[29-30]。

2.5超敏C反應蛋白 C反應蛋白是重要的炎性標志物之一，炎癥在動脈粥樣硬化的形成和發展中起著關鍵作用，它與腦血管病的發生、發展、預后密切相關[31-32]。國外有研究發現，超敏C反應蛋白是導致腦卒中后認知功能的危險因素[33]。對于其引起卒中后認知功能障礙的機制尚不完全清楚，國外有研究認為，超敏C反應蛋白可能通過直接或間接的作用導致血管內皮的損害，引起或加重缺血性腦血管病，造成認知功能障礙[31]。

2.6頸動脈粥樣硬化斑塊 頸動脈粥樣硬化與缺血性腦血管病之間的關系十分密切，然而頸動脈粥樣硬化斑塊與認知功能障礙之間的關系尚未確定。有研究表明，動脈粥樣硬化斑塊的大小是導致腦梗死后3個月認知功能障礙的危險因素[34]。但其多發病機制尚仍未闡明，有文獻資料表明，由于頸動脈內膜中膜變厚導致血管變狹窄，進而使遠端血流量降低引發腦內低灌注，使能量供應不足，最終引發大腦神經元的功能減退[35]。

2.7其他因素 有研究證實，吸煙、飲酒等也可引起認知功能損害[36]。Gons等[37]研究顯示，吸煙可以破壞大腦白質微結構的完整性，并引起認知功能障礙，如果放棄吸煙，破壞的大腦白質微結構可以逆轉。Xu等[38]研究顯示，過度飲酒加快認知功能障礙，而適度飲酒對認知功能有一定的保護作用。關于性別與認知功能障礙的關系多有爭論，Petersen等[39]研究顯示，男性腦卒中后認知功能障礙的發病率高于女性。但也有研究認為，不同性別腦卒中后認知功能障礙的發生率無明顯差別[40]。腦卒中后認知功能障礙作為老年期癡呆的高危因素已受到人們的重視，其受諸多因素影響，其中部分還未有定論。由于高血壓、糖尿病、高脂血癥、高同型半胱氨酸血癥等這些因素大多是可以控制的，因此明確腦卒中后認知功能障礙的危險因素，早期鑒別這一人群，并采取相應對策與措施并進行積極的干預，對預防或延遲認知功能減退、提高卒中后患者的生活質量具有重要意義，這為延緩老年癡呆提供了可干預性。

3 小 結

腦卒中后認知功能障礙對患者的身心康復至關重要，但目前我國尚未引起醫師的普遍重視。國外報道腦卒中后出現的認知功能障礙發生率為20%～41.3%，但腦卒中后認知功能障礙早期可以被逆轉，甚至可以預防[41-42]。隨著老年人口數量增加，以及腦血管性疾病(尤其是腦卒中)患者的增多及年輕化，可見判斷影響腦卒中后認知功能障礙發生的危險因素，早期發現和早期干預腦卒中后認知功能障礙對患者的身體及心理功能恢復，預防癡呆有著特別重要的依據。

[1] 賈建平.重視血管性認知障礙的早期診斷和干預[J].中華神經科雜志,2005,38(1):4-6.

[2] Béjot Y,Aboa-Ebouléc,Durier J,etal.Prevalence of early dementia after first-ever stroke:a 24-year population-based study[J].Stroke,2011,42(3):607-612.

[3] Merino JG.Dementia after stroke:high incidence and intriguing associations[J].Stroke,2002,33(9):2261-2262.

[4] 高薇薇,薛蓉,程焱.腦梗死及白質病變臨床分型與血管性認知功能障礙的相關性[J].中華神經科雜志,2012,45(5):318-322.

[5] Saczynski JS,Sigurdsson S,Jonsdottir MK,etal.Cerebral infarcts and cognitive performance:importance of location and number of infarcts[J].Stroke,2009,40(3):677-682.

[6] Koga H,Takashima Y,Murakawa R,etal.Cognitive consequences of multiple lacunes and leukoaraiosis as vascular cognitive impairment in community-dwelling elderly individuals[J].J Stroke Cerebrovascular Dis,2009,18(1):32-37.

[7] Pantoni L,Poggesi A,Inzitari D.Cognitive decline and dementia related to cerebrovascular diseases:some evidence and concepts[J].Cerebrovasclar Dis,2009,27 Suppl 1:191-196.

[8] Benisty S,Gouw AA,Porcher R,etal.Location of lacunar infarction correlates with cognition in a sample of non disabled subjects with age-related white matter changes:the LADIS study[J].J Neurological Neuroscience Psychiatry,2009,80(5):478-483.

[9] Inaba M,White L,Bell C,etal.White matter lesions on brain magnetic resonance imaging scan and 5-year cognitive decline:the Honolulu-Asia aging study[J].J Am Geriatr Soc,2011,59(8):1484-1489.

[10] Bombois S,Debette S,Detheuek X,etal.Prevalence of subcortical vascular lesions and association with executive function in mild cognitive impairment subtypes[J].Stroke,2007,38(9):2595-2597.

[11] 黃純臣,李林晰,韓翔,等.膽堿能通路損傷在血管性認知功能障礙中的作用[J].中華神經科雜志,2010,43(9):612-616.

[12] Grool AM,van der Graaf Y,Mali WP,etal.Location of cerebrovascular and degeneration changes,depressive symptoms and cognitive function in later life:the SMART-Medea study[J].J Neurosurgery Psychiatry,2011,82(10):1093-l100.

[13] Hoffman LB,Schmeidler J,Lesser GT,etal.Less Alzheimer disease neuropathology in medicated hypertensive than non-hypertensive persons[J].Neurology,2009,72(20):1270-1276.

[14] Hajjar I,Zhao P,Alsop D,etal.Association of blood pressure elevation and nocturnal dipping with brain atrophy,perfusion and functional measures in stroke and non-stroke individuals[J].Am J Hypertens,2010,23(1):17-23.

[15] Qiu C,Winblad B,Fratiglioni L.The age-dependent relation of blood pressure to cognitive function and dementia[J].Lancet Neurol,2005,4(8):487-499.

[16] Seaquist ER.The final frontier:how does diabetes affect the brain?[J].Diabetes,2011,59(1):4-5.

[17] S Roriz-Filho J,Sá-Roriz TM,Rosset I,etal.

(Pre)diabetes,brain aging,and cognition[J].Biochim Biophys Acta,2009,1792(5):432-443.

[18] Cheng D,Noble J,Tang MX,etal.Type 2 diabetes and late-onsetalzheimer′s disease[J].Dement Geriatr Cogn Disord,2011,31(6):424-430.

[19] Kumar R,Looi JC,Raphael B.Type2 diabetes mellitus,cognition and brain in aging:A brief review[J].Indian J Psychiatry,2009,51 Suppl 1:S35-S38.

[20] Vicario A,del Sueldo MA,Zilberman JM,etal.Cognitive evolution in hypertensive patients:a six-year follow up[J].Vasc Health Risk Manag,2011,7:281-285.

[21] Verdelho A,Madureira S,Moleiro C,etal.White matter changes and diabetes predict cognitive decline in the elderly:the LADS study[J].Neurology,2010,75(2):160-167.

[22] Mogi M,Horiuchi M.Neurovascular coupling in cognitive impairment associated with diabetes mellitus[J].Circ J,2011,75(5):1042-1048.

[23] Crosby-Nwaobi R,Sivaprasad S,Forbes A.A systematic review of the association of diabetic retinopathy and cognitive impairment in people with Type 2 diabetes[J].Diabetes Res Clin Pract,2012,96(2):101-110.

[24] Sueyadevara V,Story SG,Aronow WS,etal.Association of abnormal serum lipids in elderly persons with atherosclerotic vascular disease and dementia,atherosclerotic vascular disease without dementia,dementia without atherosclerotic vascular disease,and no dementia or atherosclerotic vascular[J].J Gerontol A Biol Sci Med Sci,2003,58(9):859-861.

[25] Lesser G,Kandiah K,Libow LS,etal.Elevted serum total and LDL cholesterol in very old patients with Alzheimer′s disease[J].Dement Geriatr Cogn Disord,2001,12(2):138-145.

[26] 李欽云,張守字,王維山,等.血清總膽固醇和甘油三酯對認知功能影響的探討[J].神經疾病與精神衛生,2011,11(3):245-247.

[27] 談曉牧,耿曉坤,杜明艷,等.高同型半胱氨酸血癥對腦梗死患者認知功能近期預后的影響[J].臨床薈萃,2008,23(6):427-428.

[28] Khedr EM,Hamed SA,EC-shereef HK,etal.Cognitive impairment after cerebrovascular stroke:Relationship to vascular risk factors[J].Neuropsychiatr Dis Treat,2009,5:103-116.

[29] 吳衛文,顧青,祝新華,等.血管性認知功能障礙與血漿同型半胱氨酸水平的關系[J].中國老年學雜志,2012,32(12):2605-2606.

[30] Liu Y,Li X,Wang C,etal.Homocysteine aggravates cerebral hemorrhage in rats:Correlation with oxygen-free redical production and cell apoptosis in tissue surrounding hematoma[J].Neural Regeneration Research,2010,5(13):124-126.

[31] Noble JM,Manly JJ,Schupf N,etal.Association of C-reactive protein with cognitive impairment[J].Arch Neurol,2010,67(1):87-92.

[32] Marioni RE,Stewart MC,Murray GD,etal.Peripheral levels of fibrinogen,C-reactive protein,and plasma viscosity predict future cognitive decline in individuals without dementia[J].Psychosomed,2009,71(8):901-906.

[33] Kuo HK,Yen CJ,Chan CH,etal.Relation of C-reaction protein to stroke.Cognitive disorder,and depression in the general population:systemic review and meta-analysis[J].Cancet Neurol,2005,4(6):371-380.

[34] 何松彬,唐維國,鄭笑娟,等.腦梗死患者頸動脈粥樣硬化對認知功能障礙的相關性分析[J].心腦血管病防治,2011,11(3):203-205.

[35] Saczynski JS,Sigurdsson S,Jonsdottir MK,etal.Cerebral infarcts and cognitive performance importance of location and number of infarcts[J].Stroke,2009,40(3):677-682.

[36] 楊禮,秦琴保.輕度認知功能障礙及其危險因素的研究進展[J].實用醫學雜志,2011,27(13):2303-2305.

[37] Gons RA,van Norden AG,de Laat KF,etal.Cigarette smoking is associated with reduced micro-structural integrity of cerebral white matter[J].Brain,2011,134(Pt 7):2116-2124.

[38] Xu G,Liu X,Yin Q,etal.Alcohol consumption and transition of mild cognitive impairment to dementia[J].Psychiatry Clin Neurosci,2009,63(1):43-49.

[39] Petersen RC,Robert RO,Knopman DS,etal.Prevalence of mild cognitive impairment is higher in men.The Mayo Clinic Study of Aging[J].Neurology,2010,75(10):889-897.

[40] Polyakova M,Sonnabend N,Sander C,etal.Prevalence of minor depression in elderly person with and without mild cognitive impairment:A systematic review[J].Affect Disord,2014,28(38):152-154.

[41] Sundar U,Adwani S.Post-stroke cognitive impairment at 3 months[J].Ann Indian Acad Neurol,2010,13(1):42-46.

[42] Pendlebury ST,Rothwell PM.Prevalence,incidence,and factors associated with pre-stroke and post-stroke dementia:a systematic review and mats-analysis[J].Lancet Neurol,2009,8(11):1006-1018.