強化胰島素治療在冠狀動脈旁路移植術中的應用進展

余義文(綜述)，王 亮(審校)

(1.內蒙古醫科大學,呼和浩特 010000； 2.包頭市中心醫院心外科,內蒙古 包頭 014000)

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(冠心病)患者往往合并糖代謝異常，據中國心臟病調查——中國住院冠心病患者糖代謝異常研究顯示,中國冠心病住院患者糖尿病患病率為52.9%，糖調節異常患病率為24.0%，總的糖代謝異常患病率為76.9%[1]。30%～40%進行冠狀動脈旁路移植術(coronary artery bypass graft，CABG)的患者是糖尿病或有代謝綜合征的患者，并且這個比例會越來越高[2]。由于CABG中有多種應激源，往往術中、術后會出現高血糖及大量炎性因子的釋放。高血糖(入院后隨機測定2次以上，其空腹血糖≥6.9 mmol/L或隨機血糖≥11.1 mmol/L，即可診斷為高血糖)可對機體產生顯著有害的作用，血糖增高可損害機體重要器官,影響臨床預后[3]。大量炎性因子可以引起全身炎性反應綜合征，甚至可以引起急性呼吸窘迫綜合征及多器官功能衰竭，這是造成冠心病患者出現嚴重并發癥甚至死亡的重要原因[4]。而控制術后血糖可以顯著地減少術后炎性因子的釋放，因此控制血糖水平顯得尤為重要[5]。如何控制術后高血糖，將血糖控制在什么水平既可以改善預后又不引起其他并發癥是當今醫學界的難題與挑戰。而強化胰島素治療的提出給人們控制高血糖帶來了新的曙光。

1 高血糖對心臟手術患者的不利影響

高血糖可加重手術機體的氧化應激，加重全身炎癥反應，與傷口愈合不良、術后感染、神經功能障礙、多器官功能障礙綜合征及住院時間延長等有關，顯著增加患者院內并發癥的發生率及病死率。許多學者曾研究過心臟手術高血糖的臨床意義。Szekely等[6]對5050例體外循環患者的研究顯示，血糖>16.7 mmol/L比血糖為13.9～16.7 mmo/L的患者病死率更高(4.2% vs 2.9%，P<0.05),指出早期血糖>13.9 mmo/L將會增加非糖尿病患者的住院病死率,更容易發生射血分數降低、充血性心力衰竭、心源性休克、腎功能不全以及二次手術的風險。Imran等[7]通過對CABG術前血糖研究指出，血糖>9.2 mmo/L其術后的并發癥及病死率將大大增加，術中、術后血糖波動變化也會增加CABG術后的發病率及病死率。Frisch等[8]研究心臟手術患者指出，高血糖是心臟手術圍術期并發癥及死亡的獨立危險因素，血糖>12.2 mmo/L是血糖<12.2 mmo/L術后感染率的2.7倍(31.3% vs 11.5%)，血糖>5.6 mmo/L時，血糖每升高2.22 mmo/L術后感染將增加5.7%。因此，控制血糖對心臟手術患者的預后顯得尤為重要。

2 強化胰島素治療的提出及爭議

胰島素強化治療(intensive insulin therapy，IIT)就是根據患者補充的糖類及體力活動量，靈活調整胰島素劑量，采用每日多次(3～5次)皮下注射胰島素或胰島素泵治療，從而使糖血糖得到理想控制。van den Berghe等[9]指出,IIT(血糖目標4.4～6.1 mmol/L)與常規胰島素治療(conventional insulin therapy，CIT)(血糖目標10.0～11.0 mmol/L)比較結果顯示，IIT比CIT患者的病死率低，對所有患者相對和絕對病死率下降43.0%和34%，對住ICU>5 d的患者相對和絕對病死率降低48.0%和10.6%，還可以減少危重患者的相關并發癥。由于它對血糖控制的新認識，IIT得到了推廣，并得到了國際上的認可。

繼van den Berghe等[9]研究后，一系列的研究都很難復制van den Berghe等的研究結果，同時使用其方法增加了低血糖發生率。De La Rosa Gdel等[10]為了評價IIT能否減少綜合ICU患者病死率，將入選的504例患者隨機分為IIT組(血糖為4.4～6.1 mmol/L)和CIT療組(血糖為10.0～11.1 mmol/L)，得出IIT可增加低血糖的發生率,其他臨床預后沒有差異。2009年，Finfer等[11]指出嚴格控制血糖將增加成人ICU的病死率，血糖≤10 mmol/L比血糖控制于4.4～6.1 mmol/L的患者病死率更低，IIT組90 d的病死率及低血糖發生率更高，同時指出對于成人危重病患者血糖不推薦控制在一個較低的水平。因此，尋找合適的血糖控制目標也顯得非常關鍵。

3 強化胰島素在CABG中的應用及爭議

強化胰島素治療可以改善CABG患者的預后，但是也會增加術后患者低血糖的發生。因此，國內外學者對血糖控制水平有不同的目標。McDonnell等[12]研究CABG術后血糖指出，將血糖控制在10 mmol/L以下，患者的ICU、機械通氣時間、心律失常、血液透析、病死率等并發癥將會大大降低，同時也可以降低低血糖的發生率。Gandhi等[13]對400例CABG患者分別行IIT(血糖為4.4～5.6 mmol/L)和CIT(血糖<11.1 mmol/L)，結果顯示兩組30 d的病死率，胸骨傷口感染率，腦卒中、心律失常腎功能不全、ICU及住院時間比較差異無統計學意義，且IIT更易發生腦卒中及死亡。Butterworth等[14]對381例非糖尿病患者進行隨機前瞻性研究，結果顯示當血糖>11.1 mmol/L時術中嚴格控制血糖并不能提高非糖尿病患者的短期或長期的臨床效果。而國內一些專家也曾研究IIT。高洪鋒等[15]認為，CABG患者血糖控制在4.0～7.1 mmol/L比7.1～11 mmol/L更有利于術后的恢復。龔文輝等[16]研究老年CABG患者顯示,IIT組(血糖控制在4.4～6.1 mmol/L)術后的白細胞計數、呼吸道及切口感染率，術后惡性心律失常住院時間均CIT組(血糖控制在10～11.1 mmol/L)低。李靜等[17]指出，心臟手術圍術期IIT將血糖控制在4.4～6.1 mmol/L和7.2～8.3 mmol/L均有利于術后心臟收縮功能的恢復，但將血糖控制≤8.3 mmol/L較血糖≤6.1 mmol/L更加安全。史載祥等[18]得出IIT組(血糖目標4.4～8.3 mmol/L)與常規組(血糖目標8.4～11.1 mmol/L)相比,IIT組的術后呼吸機輔助時間和切口并發癥發生率顯著降低，術后住院時間、圍術期心臟事件及低血糖發生率有所下降，但差異無統計學意義。

Lazar等[19]提出心臟外科血糖管理指南：所有接受心臟外科手術糖尿病患者應從手術開始至術后24 h的胰島素輸注維持血糖≤10 mmol/L；當非糖尿病患者體外循環手術過程中血糖>10 mmol/L時，可間斷給予胰島素使血糖<10 mmol/L，然而術后血糖持續>10 mmol/L時，經采用IIT將血糖控制在10 mmol/L以下；不論患者是否有糖尿病血糖持續>10 mmol/L，均應用IIT使他們在ICU的血糖<10 mmol/L；對于在ICU 3 d以上的患者，由于機械通氣，正性肌力藥物或者球囊反搏術的使用以及抗心律失常藥物、透析、血濾等應用，應該采用IIT使血糖≥8.3 mmol/L。

為了確定血糖控制的最佳水平，Lazar等[20]還進行了前瞻性研究，將進行冠狀動脈旁路移植的糖尿病患者分為5.0～6.7 mmol/L組和6.7～10 mmol/L組,結果顯示兩組3 d病死率、心肌梗死、神經系統并發癥、胸部深部傷口感染以及心房顫動發生率比較差異無統計學意義,更積極地控制血糖只會增加低血糖的發生率，但不影響其他臨床效果。Bhamidipati等[21]的研究也證實，血糖控制在6.7～10 mmol/L的行CABG的糖尿病患者術后發病率和病死率有所降低。但Magaji等[22]認為將血糖控制在6.1～7.8 mmol/L能夠改善臨床預后且能夠降低低血糖的發生率。Kawahito等[23]采用持續血糖監測，并應用人工胰腺自動控制血糖的方法進行心血管手術的IIT，未發現低血糖事件，但其所用設備價格昂貴，在臨床推廣應用受到限制。因此，將CABG患者血糖控制在什么水平顯得尤為重要。

4 小 結

由于CABG患者往往糖代謝有異常，術中、術后會出現高血糖，圍術期血糖控制不佳將增加手術相關并發癥發病率及病死率，影響臨床預后。強化胰島素治療不僅能降低血糖，也可以改善臨床預后，但是過低地控制血糖，會增加低血糖的發生導致更嚴重的并發癥。目前理想的血糖水平仍有爭議，但使用強化胰島素治療維持血糖為6.1～10 mmol/L能降低CABG的發病率和病死率，降低傷口感染的發病率，減少住院天數，提高長期生存率。相信在醫務工作人員不斷的研究過程中，將來會找到更加合適的血糖控制目標。

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