妊娠未足月羊水過少的治療進展

周建新(綜述)，姜海利，王 欣(審校)

(首都醫(yī)科大學附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院產(chǎn)科，北京 100026)

羊水過少是指超聲下避開臍帶和胎兒肢體測量的羊水池最大垂直深度<3 cm、2 cm或1 cm，后兩者分別為中度和重度羊水過少[1]，或指羊水指數(shù)≤5.0 cm[2]。它可發(fā)生在妊娠任何時期，是胎兒窘迫的主要原因之一，也是終止妊娠的常見指征之一。以往報道羊水過少多發(fā)生于足月妊娠，但隨著現(xiàn)代圍生醫(yī)學的發(fā)展及檢測手段的不斷加強，對于妊娠未足月羊水過少的報道及其對妊娠結局的影響越來越受到重視。目前在臨床實踐中可通過一些保守治療的方式處理妊娠未足月羊水過少，以期待胎兒成熟，提高新生兒的預后及減少并發(fā)癥的發(fā)生。

1 妊娠未足月羊水過少的原因

國外文獻曾對早發(fā)型羊水過少的病例進行研究，發(fā)現(xiàn)胎兒腎發(fā)育不全、腎缺如、輸尿管異常、多囊腎的發(fā)病率明顯增加[3]。潘樸芬[4]也得出了相似報道。妊娠中期胎兒的尿液是羊水的主要來源，如果泌尿系統(tǒng)發(fā)育異常，胎兒不能正常排尿，則表現(xiàn)為羊水過少。另外，在妊娠中期羊水過少的病例中染色體異常的發(fā)生率也明顯增加[5]。同時，羊水過少還會影響胎兒肺部發(fā)育[6]，這主要是因為胎兒在羊水過少時呼吸運動的吸入呼出流量減少，從而影響胎肺的發(fā)育成熟，而胎肺發(fā)育不良，肺泡分泌液體減少，導致羊水過少。

妊娠期存在合并妊娠高血壓疾病、妊娠期糖尿病等，易導致胎盤功能減退，胎盤絨毛間隙狹窄，胎盤血流量顯著減少，胎兒處于低血容量狀態(tài)，進而引起羊水過少。由此可見，對于胎盤絨毛組織發(fā)育不良者，尤其是胎盤面積小，血流灌注不足者，也可發(fā)生羊水過少，并伴發(fā)胎兒生長受限。因而也有學者認為羊水過少是胎兒生長受限的特征，與胎兒生長受限呈線性關系[4]。有研究認為，當胎盤灌注不足時，胎兒缺血缺氧使血液重新分配，為保證胎兒心臟和腦組織的血液供應，胎兒肺、腎血流減少，從而使胎尿生成和肺內(nèi)液體減少，因而羊水量減少[7]。

羊水過少的另一個原因是羊膜發(fā)育不良，電鏡觀察可見羊水過少的患者羊膜變薄，上皮細胞萎縮，微絨毛變粗、腫脹、數(shù)目減少，有鱗狀上皮化生現(xiàn)象[2]，使母胎之間血氧交換產(chǎn)生障礙，使羊水產(chǎn)生減少。孕婦脫水、血容量不足、血漿滲透壓增高可導致胎兒血漿滲透壓相應增高[8]，羊水吸收增加，并且腎小管重吸收水分增加，尿形成減少而致羊水過少[9]。

綜上所述，胎兒畸形、胎盤功能衰退、羊膜發(fā)育異常以及母體因素等引起的母胎循環(huán)減少，胎盤灌注不足均可導致羊水過少，對于胎兒畸形者，應充分評價胎兒情況，酌情引產(chǎn)；而其他因素等導致的羊水過少，應積極治療原發(fā)病和對癥治療，爭取延長孕周，改善新生兒預后。

2 妊娠未足月羊水過少的治療

2.1羊膜腔內(nèi)灌注術 羊水是胎兒的外圍保護，對于胎兒的生長、某些器官的發(fā)育成熟、免受外界的機械損傷等起著重要的作用。適量的羊水能夠避免子宮肌壁或胎兒對臍帶的直接擠壓，相反羊水量的減少容易使臍帶受壓，導致胎兒窘迫的發(fā)生，反復長時間的胎兒宮內(nèi)缺氧又可使胎兒酸中毒，嚴重者胎兒死亡。羊膜腔內(nèi)灌注是將消毒過的生理性溶液注入子宮腔內(nèi)。通過注入灌注生理性的溶液使宮腔內(nèi)的羊水量達到正常，從而恢復羊水的保護作用，降低胎兒窘迫的發(fā)生，改善圍生兒預后。

20世紀80年代Miyazaki和Taylor首次報道羊膜腔內(nèi)灌注治療產(chǎn)時胎心變異減速，取得滿意效果，之后這項技術在歐美廣泛應用[10]。近年來，隨著超聲醫(yī)學的發(fā)展和臨床操作技術的提高，羊膜腔內(nèi)灌注在臨床已經(jīng)廣泛的應用。國內(nèi)學者曾報道，產(chǎn)程中胎膜早破所致的羊水過少或羊水糞染[11]及對妊娠中晚期羊水過少者可行羊膜腔內(nèi)灌注繼續(xù)維持妊娠[12]。

羊膜腔內(nèi)灌注術分為經(jīng)腹腔和經(jīng)宮頸管兩種灌注方法。經(jīng)腹羊膜腔灌注可適用于產(chǎn)前各種原因所致的羊水過少，特別是妊娠中晚期。Turhan等[13]報道，對孕周在23～35周的羊水過少孕婦進行經(jīng)腹羊膜腔灌注可延長孕周,改善圍生兒結局。付錦華等[14]報道，通過對妊娠22～36周未足月羊水過少的孕婦經(jīng)腹羊膜腔灌注，可減少胎兒窘迫的發(fā)生，提高胎兒經(jīng)陰道分娩的耐受力，降低剖宮產(chǎn)率，減少新生兒并發(fā)癥的發(fā)生，對改善圍生兒的預后意義較大。但是經(jīng)腹羊膜腔灌注容易誘發(fā)宮縮，臨床上可給予預防性保胎治療，一般在穿刺前口服鹽酸利托君或穿刺后靜脈輸硫酸鎂治療；其次，宮內(nèi)壓劇增可導致胎兒心動過快或胎盤早剝、胎膜早破等，但臨床上較少見，上述并發(fā)癥主要與輸入液體過多或過快有關。另外，對于早發(fā)型羊水過少可能需要進行多次羊膜腔內(nèi)灌注，因此存在引起絨毛膜羊膜炎的危險[15-16]。然而，也有文獻研究報道[17]，通過對羊膜腔內(nèi)灌注治療的羊水過少者(觀察組)和未經(jīng)過治療的患者(對照組)比較，兩組的宮腔感染發(fā)生率相似，并不增加感染率。

經(jīng)宮頸羊膜腔灌注常在產(chǎn)時破膜后或人工破膜后使用，適用于胎膜早破和產(chǎn)程發(fā)動后出現(xiàn)頻繁胎心變異減速、羊水糞染的羊水過少者。國外文獻對此報道較多，肖雁冰等[18]也曾報道應用羊膜腔內(nèi)灌注治療產(chǎn)時胎膜早破伴羊水過少孕婦，其研究結果顯示羊膜腔內(nèi)灌注組在活躍期、第二產(chǎn)程均較對照組縮短，剖宮產(chǎn)率、陰道助產(chǎn)率及產(chǎn)后出血率均低于對照組。但是，目前在臨床上針對于上述情況出現(xiàn)剖宮產(chǎn)已成為最主要挽救胎兒生命的一種方法，而經(jīng)宮頸羊膜腔灌注在臨床已較少應用。

2.2飲水療法 其是指孕婦通過大量飲水來增加羊水量，通常是孕婦2 h內(nèi)飲水2 L。曹蘭萍等[19]研究報道，通過不同飲水療法治療妊娠晚期羊水過少的療效分析表明，除日常飲食外，孕婦2 h內(nèi)飲水2 L與每日不限時飲水2 L和日常飲水者比較，更能顯著增加羊水量。雖然飲水療法是一種簡單、安全而無創(chuàng)傷的治療方法，但應注意在短時間內(nèi)飲大量水可能會造成孕婦不適或使心血管負擔急劇增加，而且此方法增長速度緩慢，另外研究也認為只有較長期的飲水療法才能顯著增加患者的羊水量[20]。劉淮等[21]也證實，長時間的飲水療法才能使羊水量明顯升高。

另外，需要指出的是，國內(nèi)外文獻報道應用飲水療法基本上選擇的是無妊娠合并癥的孕婦，而對于有妊娠合并癥的孕婦則研究較少，因此飲水療法是否對所有羊水過少的孕婦有效尚需進一步觀察。

2.3靜脈補液法 目前，靜脈補液法已被臨床廣泛應用于治療妊娠羊水過少，尤其是妊娠中晚期。

2.3.1普通補液 一般每日靜脈補液量在2000～3000 mL，成分基本為葡萄糖、生理鹽水及乳酸鈉林格液，連續(xù)補液1～2個療程，1個療程為5～7 d。Umber等[22]報道,靜脈補液療法能顯著增加羊水過少患者的羊水量，在分別選取羊水過少組和羊水正常組后，均給予靜脈補液2000 mL，然后分別測量治療前后兩組的羊水指數(shù)，發(fā)現(xiàn)羊水過少組治療后羊水指數(shù)增長了平均4.5 cm，增長百分數(shù)為58.6%，羊水正常組增長了平均2.7 cm，增長百分數(shù)為28.4%。國內(nèi)文獻報道[23],采用每日靜脈補液2000 mL，連續(xù)輸1～2個療程，對比治療效果發(fā)現(xiàn)靜脈補液能夠顯著增加羊水量，降低胎兒窘迫和圍生兒病死率。

2.3.2中藥制劑-復方丹參和鹽酸川穹嗪注射液 其用法為復方丹參注射液20 mL，鹽酸川穹嗪注射液80 mg，分別放入500 mL液體中靜脈滴注，每日1次，一般為7～14 d。川穹嗪有活血化瘀，抗血小板凝集，擴張小動脈的作用。復方丹參注射液能擴張血管，促進纖維蛋白原溶解，使紅細胞解聚，從而降低血液黏稠度和胎盤循環(huán)的阻力[24]。兩者聯(lián)合使用，能明顯降低臍血流阻力，增加子宮胎盤血流量，使胎盤循環(huán)得到改善，從而達到增加羊水量的目的。國內(nèi)有文獻報道[25]，采用鹽酸川穹嗪注射液和復方丹參注射液聯(lián)合治療，對比治療前后羊水指數(shù)均有顯著增加，治療有效率比較差異有統(tǒng)計學意義，而且不同程度的延長孕周，與正常羊水量的患者在胎兒窘迫、新生兒窒息、圍生兒死亡等方面比較差異均無統(tǒng)計學意義。

2.3.3肝素 肝素是一種酸性黏多糖，通過抑制纖維蛋白原轉變成纖維蛋白，防止纖維蛋白在絨毛血管基膜上沉積，對已經(jīng)沉積尚未鈣化的纖維蛋白起消除作用，保持血管膜的完整性和通透性，有利于營養(yǎng)物質和水分的交換。小劑量肝素可預防血栓形成，防止胎盤血管梗死，保持胎盤血流通暢。另外，肝素有腎素活性作用，利于松弛血管平滑肌細胞，減輕血管阻力，改善胎盤功能，增強胎兒血液循環(huán)。基于上述作用，肝素適用于妊娠34周以前、羊水過少伴有妊娠高血壓疾病、胎兒生長受限的孕婦[26]。治療原則：小劑量，短療程，低分子量，動態(tài)監(jiān)測肝素治療是否影響凝血功能。用法：小劑量肝素25 mg或50 mg/d，7～10 d為一個療程。李正芬等[27]報道，采用5%葡萄糖注射液加入低分子肝素50 mg，靜脈滴注治療羊水過少病例，與低分子右旋糖酐內(nèi)加入復方丹參注射液靜脈滴注者進行對比，兩組羊水量均有增加，但以低分子肝素組更為顯著。

3 小 結

對于妊娠未足月的羊水過少的患者，首先要明確病因，排除胎兒畸形的因素，進行一些系統(tǒng)的檢查，如超聲、胎心監(jiān)護等，充分評估母親及胎兒宮內(nèi)的狀況，如是否胎膜早破、是否存在血容量不足，是否胎兒小于相應孕周等，應用上述方法，盡量延長孕周，促胎肺成熟及胎兒生長，并適時終止妊娠，以改善圍生兒的預后，提高新生兒的成活率。

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