簡化調強放療技術(sIMRT)在非小細胞肺癌(NSCLC)中的應用

劉旭紅，陳 曉(通訊作者)，崔建國，李文輝，楊 毅，侯 宇

(云南省腫瘤醫院(昆明醫科大學第三附屬醫院) 放療中心，云南昆明650118)

簡化調強放療技術(sIMRT)在非小細胞肺癌(NSCLC)中的應用

劉旭紅，陳 曉(通訊作者)，崔建國，李文輝，楊 毅，侯 宇

(云南省腫瘤醫院(昆明醫科大學第三附屬醫院) 放療中心，云南昆明650118)

1 目的

調強放射治療技術(intensity-modulated radiation therapy， IMRT)是近些年發展起來的一種先進的精確的放射治療技術，整個靶區體積內劑量分布更均勻，較大幅度增加了腫瘤的劑量，提高了腫瘤控制率，使周邊正常組織免受過量損傷。而在實際工作中，調強放射治療技術在非小細胞肺癌中的運用顯示出很大的局限性：(1)調強技術一般是利用直線加速器的多葉光柵(MLC)形成多個子野，采用步進或滑窗方式進行照射，子野數目越多，患者的治療時間也越長，導致患者保持良好體位的能力下降；(2)當調強技術形成的子野面積過小，而多葉光柵的到位精度又有限時，將會增加

腫瘤劑量的不確定性；(3)另外單個子野的機器跳數過少時，要求加速器出數的啟動與停止在瞬間完成，這對加速器的性能是一種挑戰，也是一種損傷，同樣增加了腫瘤劑量的不確定性；(4)計劃設計是在靜止的圖像上完成，而患者治療是在動態中進行的(尤其是呼吸動度過大)，靶區劑量分布適形度越好，器官運動帶來的劑量誤差將越明顯；(5)調強技術的驗證是個龐大的工程(需要位置驗證、劑量驗證、治療驗證)，需要耗費大量的人力物力與時間。因此尋求更好的解決方案已刻不容緩。

2 材料

選取云南省腫瘤醫院放療中心自2012年1月～2013年7月確診為非小細胞肺癌的患者，共20例，男性12例，女性8例，平均年齡66歲(45～76歲)，位于右肺下葉2例，右肺中葉4例，右肺上葉10例，左肺下葉4例。采用了簡化調強放療技術(sIMRT)進行計劃設計與治療。

3 主要方法

3.1 胸部熱塑網膜制作和固定

手置于身體兩側平躺于全碳素纖維面板上，要求身體的頭部與腳部在同一水平面，身體左右側保持同一水平，使身體成雙位平行。并在模擬機下透視觀察，調整體位，使椎體與恥骨聯合連線成一條直線，兩髂前上棘連線垂直于中軸，雙側鎖骨頭處于同一平面且骨盆無旋轉，然后將體部熱塑網膜放于80℃的恒溫水箱中泡1～2min，待其透明軟化后即可取出，抖掉多余的水珠，迅速罩住患者的胸腹部，上界至鎖骨上，下界至髂棘水平，四周固定于體架鎖孔內，并立即按壓體膜，尤其是凹凸處(如：雙側鎖骨頭、雙側肋弓、肚臍等)，確保體膜與患者的胸部完全貼合，待面膜自然冷卻成形。制作完成后切記注明患者姓名、病種、碳素纖維面板側緣鎖孔型號和日期。

3.2 CT模擬掃描采集圖像

采用德國西門子大孔徑CT對患者治療部位進行CT掃描，CT定位掃描采用與加速器治療床一致的平板床，采用模擬定位制模相同的體位，叮囑患者保持放松狀態并平靜呼吸，掃描范圍包括下頜到腎下極，掃描層厚5mm，并記錄定位參考坐標系。

3.3 勾畫靶區及危及器官

掃描后CT圖像由網絡傳輸至ADAC Pinnacle3 8.0f 工作站，由兩位專業放療醫生共同參考ICRU第50、62號報告,應用三維治療計劃系統在窗寬1600Hu、窗位-600Hu；縱隔窗窗寬400Hu，窗位20Hu條件下勾畫出大體腫瘤區(GTV)、臨床靶區(CTV)、內靶區(ITV)、計劃靶區(PTV)及危及器官(OARS):包括心臟、脊髓、食管、GTV外的肺組織，將脊髓外放5mm得到脊髓的計劃靶區(PRV-cord)。GTV包括臨床和影像學所見腫瘤范圍，CTV由GTV外放得到(向肺部方向外放8mm，向轉移淋巴結一側外放5mm)，通過在模擬定位機下測量患者三維方向的呼吸動度來確定內靶區(ITV)補償范圍，PTV包括ITV及擺位誤差，由ITV外放5mm形成。

3.3 處方劑量的要求

調強放射治療(IMRT)靶區和正常組織的勾畫與三維適形(3DCRT)有所不同，因為IMRT可以給與靶區不同的劑量，而且IMRT的劑量梯度在治療靶區邊緣是迅速降低的，這就要求PTV和PRV的勾畫一定要精準，因為正常組織很微小的運動就可能使它進入高劑量區，所以PRV的勾畫一定要根據正常組織的實際運動的情況進行，靶區勾畫可以根據實際情況在個別方位把外放縮小，以減少正常組織的受量。處方劑量:2Gy/次，1次/d,5次/周，DT 66Gy/33次。要求至少95%的PTV接收處方劑量以上的劑量。

3.4 治療計劃的制定

對于非小細胞肺癌，由于患者呼吸動度過大，增加了放射劑量的不確定，因此我們采用了簡化調強放療技術(sIMRT)：特指射野總數≤5、單個射野子野數≤5、子野面積≥10cm2、單子野照射機器跳數≥10MU的調強放療技術。非小細胞肺癌計劃設計時射野方向的選擇要求在橫截面上沿靶區的長軸和短軸都要有射野通過，另外射野盡量集中在患側，為了不使靶區欠量，一定要有射野略偏向健側，用MLC形成適合靶區投影的照射野，根據臨床處方劑量的要求，設定優化的目標函數及約束條件，進行逆向優化，計劃的結果用截面劑量圖及DVH圖進行評價，調整優化條件，直至滿足臨床的需要。

4 結果

在非小細胞肺癌的計劃設計過程中，采用簡化調強放療技術(sIMRT)：(1)解決了器官運動過大帶來的劑量誤差；(2)解決了因子野數目過多，造成患者治療時間過長的弊端；(3)解決了子野面積過小，單個子野機器跳數過少，帶來的劑量不確定性；(4)同時節省了大量的人力物力，提高了工作效率，為更多患者提供了治療機會。可見，簡化調強放療技術(sIMRT)既能解決三維適形放療技術(3DCRT)所不能解決的凹形靶區適形及危及器官保護的問題，又能克服調強放療技術(IMRT)的不足。本技術參考國內外一些單位采用的簡化調強放療計劃設計的方法，結合本單位臨床實踐，率先開展了簡化調強放療技術(sIMRT)在非小細胞肺癌(NSCLC)中的應用，很好的滿足了臨床的需要。

2014-06-19

R734.2

B

1002-2376(2014)11-0041-02