腦梗死部位與缺血性進展性卒中的關系

陳素芬劉祝欽胡玨黃立新

腦梗死部位與缺血性進展性卒中的關系

陳素芬①劉祝欽①胡玨①黃立新①

目的：探討腦梗死部位與缺血性進展性卒中的關系，為早期識別進展性卒中提供可能的影像學依據。方法：回顧性分析發病48 h內入院治療的653例腦梗死患者的病例資料，根據缺血性進展性卒中診斷標準，將其分為進展性卒中組（進展組155例）和非進展性卒中組（對照組498例）；按梗死部位分為側腦室體旁梗死（A型）﹑分水嶺梗死（B型）﹑單個腦葉或基底節或大面積腦梗死（C型）﹑腦干和/或小腦梗死（D型）4型，比較各型的發生率，對缺血性進展性腦卒中的相關因素進行Logistic回歸分析，篩選其發生的危險因素。結果：進展組中A型進展性卒中發病率最高，其次為B型，與其他類型及對照組比較差異均有統計學意義（P＜0.05）；同組其他類型間比較差異無統計學意義（P＞0.05）。進展組高血壓病史和頸部血管斑塊形成發生率顯著高于非進展組（P＜0.05）；進展組入院時血糖﹑膽固醇﹑甘油三酯水平顯著高于非進展組（P＜0.05）。頸部血管斑塊形成﹑入院時高血糖﹑梗死部位與缺血性進展性腦卒中的發生相關（P＜0.05）。結論：頸部血管斑塊形成﹑入院時高血糖﹑梗死部位與缺血性進展性腦卒中的發生相關。側腦室體旁梗死﹑分水嶺梗死較易進展。

進展性缺血性卒中； 頸部血管斑塊形成； 血糖； 梗死部位

缺血性進展性腦卒中，簡稱進展性卒中（Stroke in progression，SIP）是指缺血性卒中發病后神經功能缺失癥狀較輕微，但呈漸進性加重，在一段時間內仍不斷進展，直至較嚴重的神經功能缺損出現[1]。加重的時間多在1～7 d內，發病率多為26%～43%，文獻[2]報道最高接近50%，最低12%。其發病率及致殘率高，易致醫療糾紛，若能在腦梗死發病早期提前預測進展性卒中的風險，高度重視并干預能提高醫療質量。本文對2012年1月-2014年3月在本院神經內科住院治療的653例腦梗死患者的臨床資料進行回顧性分析，探討梗死部位及各危險因素與進展性卒中的關系。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年1月-2014年3月在本院神經內科住院的腦梗死患者653例，入選標準：（1）符合中華醫學會第4屆全國腦血管病會議制定的診斷標準（1995）[3]；（2）發病后48 h內入院。排除標準：（1）短暫性腦缺血發作患者；（2）完全性卒中入院24 h內死亡者；（3）梗死后出血者﹑木僵或昏迷以及充血性心衰﹑肺部感染者。653例患者中男373例（57.1%），女280例（42.9.%），年齡51～78歲，平均（66.5±8.3）歲。按進展性卒中的診斷標準：發病后6 h～7 d，治療后仍出現進行性神經功能惡化，腦卒中量表（NIHSS）評分比基線水平增加2分或更多[4]。將患者分為兩組：進展性卒中組（進展組）155例，男95例，女60例，平均年齡（65.4±9.8）歲；非進展性卒中組（對照組）498例，男278例，女220例，平均年齡（67.3±8.6）歲，兩組患者的年齡﹑性別等比較差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。并按梗死部位分為側腦室體旁梗死（A型）﹑分水嶺梗死（B型）﹑單個腦葉或基底節或大面積腦梗死（C型）﹑腦干和/或小腦梗死（D型）4型。

1.2 可能的危險因素與賦值 收集患者的既往病史（吸煙﹑飲酒﹑糖尿病﹑高血壓病﹑腦血管病病史，分別將“有”賦值為1，“無”為0）﹑體溫﹑性別（“男”賦值為1，“女”為0）﹑年齡﹑入院時血糖﹑纖維蛋白原﹑C-反應蛋白﹑頸部血管彩超結果（“有斑塊”為1，“無斑塊”為0）﹑低密度脂蛋白﹑總膽固醇﹑甘油三酯﹑梗死部位（“側腦室體旁梗死”賦值為1，“分水嶺梗死”賦值為2，“單個腦葉﹑基底節﹑大面積腦梗死”賦值為3，“腦干﹑小腦梗死”賦值為4），計量資料以具體數值賦值。

1.3 統計學處理 采用SPSS 13.0統計學軟件對數據進行處理，檢測水平設置為0.05（雙側），先進行各種危險因素的單因素分析，計量資料以（±s）表示，比較采用獨立樣本t檢驗，計數資料用百分率表示，采用 χ2檢驗，將具有顯著性意義的危險因素作為自變量進行非條件Logistic回歸分析，以P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組不同梗死部位進展發病率的比較 進展組中A型進展性卒中發病率最高（37.4%），其次為B型（34.2%），顯著高于C﹑D型及對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）；同組C﹑D兩型間比較差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

2.2 進展性缺血性卒中危險因素的單因素分析結果 兩組在吸煙史﹑飲酒史﹑糖尿病史﹑腦血管病史﹑體溫﹑年齡﹑性別﹑纖維蛋白原﹑C-反應蛋白﹑低密度脂蛋白水平上比較差異均無統計學意義（P＞0.05）。進展組高血壓病史和頸部血管斑塊形成發生率顯著高于對照組（P＜0.05）；入院時血糖﹑膽固醇﹑甘油三酯水平顯著高于對照組（P＜0.05），見表2。

2.3 進展性缺血性卒中危險因素的多因素Logistic回歸分析 以進展性卒中為因變量，初選出的6個與其發生有關的危險因素（梗死部位﹑高血壓病史﹑頸部血管斑塊形成﹑入院時血糖﹑膽固醇﹑甘油三酯）為自變量，進行非條件Logistic回歸分析，結果顯示頸部血管斑塊形成﹑入院時高血糖﹑梗死部位與缺血性進展性腦卒中的發生相關（P＜0.05），見表3。

表1 兩組不同梗死部位的進展發病率比較 例（%）

表2 兩組危險因素的比較

表3 進展性腦卒中危險因素的非條件Logistic回歸分析

3 討論

進展性卒中發病率高，尚缺乏有效的治療手段，屬難治性腦血管病。多年前即已引起臨床重視，較多學者對其發病機制及危險因素均有研究，但結果不盡一致。本文旨在探討梗死部位及各可能的危險因素與進展性卒中的相關性，為早期識別及預防提供可能的依據。

通過分析筆者發現：（1）頸部血管斑塊形成與進展性腦卒中的發生相關。曾有學者王洪新等[5]對62例進展性卒中患者行頸動脈超聲檢查發現頸動脈硬化斑塊者56例，其中軟斑28例，潰瘍斑26例，硬斑僅2例，認為單純依據頸動脈狹窄不能準確預測進展性腦卒中。劉逾前等[6]認為頸動脈粥樣硬化不穩定斑塊與進展性缺血性腦卒中關系密切，可能是導致腦梗死早期進展的重要危險因素。不穩定性動脈粥樣斑塊破裂，而非單純的漸進性管腔狹窄，才是患者發生腦血管事件及致死的更重要原因[7]。不穩定性斑塊（軟斑﹑潰瘍斑）的脫落，又可造成動脈-動脈栓塞的反復發生，更容易引起進展性卒中的發生。（2）入院時高血糖與進展性腦卒中的發生相關。高血糖促進氧化，產生氧自由基及乳酸酸中毒，損害內皮功能，血管內皮細胞的細胞間黏附分子（ICAM-1）表達增加，加重缺血半暗帶細胞酸中毒和水腫，從而使半暗帶轉化為不可逆缺血壞死區，使梗死進展。Bhalla等[8]研究認為無糖尿病史的急性腦梗死患者合并高血糖比有糖尿病史患者梗死程度更嚴重，而糖尿病病程不是進展性卒中的危險因素。張龍等[9]發現空腹血糖增高與進展性腦卒中的發生具有顯著相關性，可作為預測進展性腦卒中發生的方便快捷的檢測指標。（3）梗死部位與進展性卒中的發生相關。文獻報道進展性卒中患者在影像學上表現為側腦室旁放射冠梗死或分水嶺梗死，磁共振血管成像多顯示大血管狹窄和閉塞，尤其是大腦中動脈的起始部或主干支狹窄[10]。徐延俊等[11]針對大腦中動脈區進展性腦梗死的研究認為，皮質下腦梗死發生率僅次于邊緣帶梗死。Nagakane等[12]發現進展性卒中往往更多的在發病時側腦室體旁放射冠區有受累病灶，其發生進展后影像學表現為沿著穿通動脈的受損體積的擴大，因此血栓在穿通動脈的延續可能是神經功能惡化的機制。汪飛等[13]﹑王霆等[14]等通過研究認為側腦室體旁梗死常預示有進展的可能。其可能的原因：①側腦室體旁和皮質脊髓束臨近，離心臟最遠，位于分水嶺區，缺乏側枝循環，當灌注壓稍有下降即可導致該區域進一步缺血，引起臨床癥狀進一步加重；②影像學檢查顯示側腦室體旁梗死多提示責任動脈為大血管，臨床上往往容易診斷為小血管梗死，常采取抗血小板﹑擴張血管改善循環等治療，當出現血壓下降等影響半暗帶區供血的因素時，臨床癥狀即可加重。還有學者認為進展性腦卒中分水嶺梗死發生率明顯高于非進展性腦卒中組，分水嶺梗死中以皮質下型和混合型分水嶺梗死率較高[15]。本組資料顯示側腦室體旁梗死進展性卒中發病率最高（37.4%），其次為分水嶺梗死（34.2%），顯著高于單個腦葉﹑基底節﹑大面積腦梗死和腦干﹑小腦梗死（P＜0.05）；后兩型間比較差異無統計學意義（P＞0.05）。可以認為較其他解剖部位而言，側腦室體旁及分水嶺梗死更易進展。

綜上所述，頸部血管斑塊形成﹑入院時高血糖﹑梗死部位與進展性卒中的發生相關。側腦室體旁梗死﹑分水嶺梗死較易進展。針對急性腦梗死患者，臨床應該更重視頸部血管評估及入院時血糖的監控，特別是側腦室體旁及分水嶺梗死者，盡早加強醫患溝通，密觀病情變化，及時給予強化抗血小板聚集﹑調脂穩定斑塊﹑調控好血壓及血糖﹑補液等積極措施，以最大程度使患者得到康復，提高患者滿意度。

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The Relationship between the Infarction Region and the Stroke in Progression/

CHEN Su-fen，LIU Zhuqin，HU Jue，et al.//Medical Innovation of China，2014，11（16）：022-024

Objective：To explore the relationship of the infarction region and the stroke in progression， and find the potential imaging evidence for discriminating the stroke in progression in earlier period.Method：The original data of 653 cases of cerebral infarction who presented within 48 hours of onset were retrospectively analyzed. According to the diagnostic criteria of stroke in progression （SIP）， all the patients were divided into stroke in progression group （progressive group， 155 cases） and non-progression stroke group （control group， 498 cases）. And according to the infarction region，they were divided into 4 types， such as the body of lateral ventricle infarction （type A）， cerebral watershed infarction （type B）， single lobe or basal ganglia or large-area cerebral infarction （type C）， and brain stem and （or） cerebellar infarction （group D）. Then， the incidence of various types were compared， the related factors of SIP were analyzed by logistic regression method for screening the risk factors.Result：In the progressive group， the incidence of type A was the highest than the other types， followed by type B， there were significant difference compared with other types and the control group （P＜0.05）， and no significant difference between the other types（P＞0.05）. The rate of having the history of hypertension and the formation of carotid plaque were significantly higher than them in the control group （P＜0.05）. The levels of blood glucose at admission， cholesterol， triglyceride were significantly higher than them in the control group （P＜0.05）. There were relevance between SIP with the formation of carotid plaque， the high level of blood glucose at admission and infarction region （P＜0.05）.Conclusion：There is relevance between SIP with the formation of carotid plaque， the high level of blood glucose at admission and infarction region. Around the body of lateral ventricle infarction and cerebral watershed infarction is easy to deteriorate.

The stroke in progression； The formation of carotid plaque； Blood glucose； Infarction region

10.3969/j.issn.1674-4985.2014.16.007

2014-04-09） （本文編輯：蔡元元）

①長沙市中心醫院 湖南 長沙 410004

陳素芬

First-author’s address：The Central Hospital of Changsha City，Changsha 410004，China