含有丙氨酰谷氨酰胺的腸外營養對重型顱腦損傷患者腸黏膜屏障的保護研究

趙永華，楊開敏，賈秀艷，晁懷宇，劉東海，孟 偉

(河北省廊坊市人民醫院重癥醫學科，河北 廊坊 065000)

重型顱腦損傷患者由于創傷及應激反應的發生，往往發生營養代謝紊亂、腸黏膜屏障的破壞、腸黏膜通透性增加、細菌及內毒素移位，導致腸源性感染的幾率增加，誘發膿毒癥、多器官功能障礙綜合征等疾病，嚴重影響患者預后[1-3]。所以重型顱腦損傷患者如何保護腸黏膜屏障，越來越受到重視。丙氨酰谷氨酰胺是人體條件必須氨基酸，為許多快速增殖細胞提供能源，如腸黏膜上皮細胞、淋巴細胞等[4]。實際工作中發現谷氨酰胺水溶性較差，且常溫下不穩定，故在腸外營養時使用非常困難，丙氨酰谷氨酰胺的出現克服以上缺點，可以直接使用在腸外營養中，進入體內能快速分解成谷氨酰胺和丙氨酸。本研究旨在評價丙氨酰谷氨酰胺強化的腸外營養對重型顱腦損傷患者的腸黏膜屏障的保護作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料：隨機選取我科2011年9月—2013年4月收治的重型顱腦損傷100例，按照隨機數字表分為2組，分為采用腸外營養(parenteral nutrition，PN)和丙氨酰谷氨酰胺(Alanyl glutamine)強化的腸外營養治療。其中腸外營養組50例，男性35例，女性15例，年齡20～55歲；丙氨酰谷氨酰胺強化的腸外營養組50例，男性40例，女性10例，年齡22～56歲。納入標準為年齡>20歲，入院前無感染征象，單純顱腦損傷，無其他臟器衰竭，格拉斯哥評分(glasgow coma scale，GCS)3～8分。均除外入院前存在其他臟器衰竭及有免疫缺陷疾病者。2組一般資料差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法：依據Harris-Ben-dict公式計算出基礎能量消耗(basal energy expenditure，BEE)，根據每天早8：00時患者GCS、心率(heart rate,HR)、傷后天數(days after injury,DSI)，再依據Clifton公式計算出靜息能量代謝率(resting metabolic rate，RME)=JP152-14×(GCS)+0.4×(HR)+7×DSI，靜息能量消耗(resting energy expenditure，REE)=BEE×RME%×90%[5]。采用糖、脂為雙能源供能，糖脂比例為6∶4～5∶5，熱氮比為120～150∶1，適量補充維生素、微量元素，水及電解質。腸外營養在層流超凈臺上采用3 L袋混合配置，腸外營養組給予單純靜脈營養,丙氨酰谷氨酰胺治療組在給予腸外營養基礎上補充丙氨酰谷氨酰胺(海南靈康制藥有限公司),用法為0.4g·kg-1·d-1，使用輸液泵24h勻速輸注。2組均給予脫水降顱壓、抗炎、維持水電解質平衡等綜合治療。

1.3 檢測指標：給予治療后第1、5、9天早晨抽取2組患者靜脈血，分別檢測其血漿二胺氧化酶含量、D乳酸濃度及內毒素水平。血漿二胺氧化酶含量、D乳酸濃度依據說明書采用分光光度計法測定，血漿內毒素水平采用內毒素檢測鱟試劑盒測定(廈門市鱟試劑實驗廠)。

2 結 果

2.1 血漿二胺氧化酶含量：2組治療后第1天血漿二胺氧化酶含量差異無統計學意義(P>0.05)。2組治療后第5、9天血漿二胺氧化酶含量均較治療第1天逐漸下降，且丙氨酰谷氨酰胺組下降更為明顯，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組治療后血漿二胺氧化酶含量比較Table 1 Comparison of plasma diamineoxidase level between two groups

*P<0.05vsPN group #P<0.05vs1day byANOVA

PN：parenteral nutrition

2.2 血漿D乳酸含量：2組治療后第1天血漿D乳酸含量差異無統計學意義(P>0.05)。2組治療后第5、9天D乳酸含量均較治療后第1天逐漸下降，且丙氨酰谷氨酰胺組下降更為明顯，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組治療后血漿D乳酸含量比較Table 2 Comparison of plasma D-lactate acidosis level between two groups

*P<0.05vsPN group #P<0.05vs1day byANOVA

PN：parenteral nutrition

2.3 血漿內毒素含量：2組治療后第1天血漿內毒素含量差異無統計學意義(P>0.05)。2組治療后第5、9天后內毒素含量均較治療后第1天逐漸下降，且丙氨酰谷氨酰胺組下降更顯明顯，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

GroupsAfter operation1d5d9dPN0.38±0.020.32±0.03#0.28±0.06#Alanyl glutamine0.36±0.030.28±1.04?#0.16±1.10?#

*P<0.05vsPN group #P<0.05vs1day byANOVA

PN：parenteral nutrition

3 討 論

近年來，谷氨酰胺在腸屏障結構與功能保護方面的重要作用越來越受到重視，機體缺乏谷氨酰胺，可導致腸黏膜萎縮[6]。胃腸道黏膜是全身對缺血缺氧最敏感的部位之一，一旦出現缺血缺氧，腸屏障功能將受到破壞，并且出現細菌及內毒素易位[7]。重型顱腦損傷的患者會出現腸道缺血缺氧，腸黏膜屏障的破壞，可能的機制為缺血再灌注損傷、氧化應激反應，炎癥介質介導的炎癥反應[8]。在應激的情況下，體內谷氨酰胺被大量消耗，而此時腸道需要大量谷氨酰胺，如得不到及時補充，腸黏膜上皮細胞及淋巴細胞將缺少能量供給，造成腸黏膜屏障破壞[9]。

二胺氧化酶多數存在于哺乳動物小腸黏膜絨毛上層，其他組織或細胞中幾乎不存在二胺氧化酶。正常情況下血漿中二胺氧化酶含量很低，當腸黏膜受損后，血中二胺氧化酶的含量升高，其是反映小腸黏膜結構和功能較理想的指標[10]。本研究丙氨酰谷氨酰胺組與腸外營養組比較，治療后第1天血漿二胺氧化酶差異無統計學意義(P>0.05)，而2組治療后第5、9天血漿二胺氧化酶差異有統計學意義(P<0.05)。說明丙氨酰谷氨酰胺強化的腸外營養后患者腸黏膜破壞減少。這與田輝等試驗結果相似[11]。

D乳酸主要是由胃腸道細菌發酵產生。通常情況下，哺乳動物組織不能或僅能緩慢代謝D乳酸，所以在正常情況下，人體內的D乳酸含量很少。血中D乳酸的蓄積可能反映全身感染或某些胃腸道疾病時腸黏膜通透性增高[12-13]。本研究丙氨酰谷氨酰胺組與腸外營養組比較，治療后第1天血漿D乳酸差異無統計學意義(P>0.05)，而2組治療后第5、9天血漿D乳酸差異有統計學意義(P<0.05)。說明丙氨酰谷氨酰胺強化的腸外營養組患者腸黏膜通透性降低。

內毒素是革蘭陰性菌胞壁的脂多糖部分，其生物學效應是由脂多糖的類脂A部分所致。外周血中內毒素或腸道細菌的增加可間接推斷腸黏膜通透性的提高。本研究丙氨酰谷氨酰胺組與腸外營養組比較，治療后第1天血漿內毒素差異無統計學意義(P>0.05)，而2組治療后第5、9天血漿內毒素差異有統計學意義(P<0.05)。說明丙氨酰谷氨酰胺強化的腸外營養組患者腸黏膜通透性降低。

谷氨酚胺對腸黏膜屏障保護作用機制可能為：①谷氨酰胺是應激狀態下腸黏膜細胞惟一能量來源和營養物質，為腸黏膜細胞提供必需的能量，促進腸黏膜細胞的增殖[14]；②谷氨酰胺為產生分泌型IgA的漿細胞提供能量，減少腸道細菌對腸黏膜的附著，保護腸道免疫系統[15]；③谷氨酰胺能抑制腸黏膜細胞過度凋亡，保護腸黏膜上皮形態完整[16]。

總之，重型顱腦損傷患者早期應用含有丙氨酰谷氨酰胺的腸外營養，可保護腸黏膜屏障，減少腸道通透性，減少細菌及內毒素的移位。

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