空心釘張力帶治療老年性髕骨骨折的應用研究

冀曉明,張志國，邢立華，梁紅海

(1.河北省正定縣人民醫院外二科，河北 正定 050800；2.河北醫科大學第三醫院骨傷科，河北 石家莊050051)

髕骨骨折是臨床上最常見的關節內骨折，約占全身骨折的1%。主要以髕骨中1/3 橫斷骨折為主，其包括斜骨折、橫骨折和縱骨折，占髕骨骨折的2/3。克氏針張力帶固定技術是治療髕骨骨折常見的一種手術方式，且在臨床效果和生物力學上都得到醫學界的認可。但存在克氏針彎曲、松動、移出，針尾刺激周圍組織產生髕前滑囊炎而引起局部疼痛相關并發癥，從而無法早期進行有效康復鍛煉。隨著內固定材料的發展，空心拉力螺釘結合鋼絲張力帶治療髕骨大塊骨折的方法受到越來越多學者青睞。它具有內固定穩定性好、材料強度高、軟組織損傷小等優點，使內固定材料相關并發癥發生率明顯下降。筆者采用空心拉力螺釘鋼絲張力帶與克氏針鋼絲張力帶固定技術共治療髕骨骨折患者116例，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選擇2005年6月—2011年10月患者116例，男性59例，女性57例；年齡60～76歲，平均(69.0±4.4)歲。骨折原因包括摔傷98例，車禍15例，撞擊傷3例，均為閉合性骨折。其中髕骨橫行骨折59例，髕骨斜行骨折48例，髕骨縱行骨折9例。79例患者伴有不同程度粉碎骨折塊，但均未累及關節面。骨折塊移位0.5～3.9cm，平均2.3cm。所有患者手術均在傷后2～5d進行手術，平均3d。116例患者隨機分為治療組和對照組，每組58例。2組性別、年齡、臨床資料差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。隨訪1年內，取出內固定物。

1.2 入選標準：①所有患者均為60歲以上老年人，且髕骨為閉合性新鮮骨折，皮膚軟組織無損傷，未合并脛骨平臺及股骨髁其他骨折；②除外膝關節前后交叉韌帶、內外側副韌帶及半月板損傷；③術前拍膝關節正側位、髕骨切線位X線片，以排除粉碎性小骨塊難以固定者[1]。

1.3 手術方法：治療組采用空心釘張力帶治療髕骨骨折。腰麻或連續硬膜外麻醉下，患者取仰臥位，根據患側大腿周徑使用止血帶[2]。髕前正中縱切口，長約7cm，逐層切開皮膚、皮下并向兩側適當游離皮瓣，以免發生皮膚壞死，于骨折處橫行切開髕前筋膜，顯露骨折斷端并清理，保留與軟組織連接骨塊；清除關節內積血及凝塊，生理鹽水沖洗關節腔。于膝關節伸直位點式復位鉗解剖復位骨折塊，注意恢復關節軟骨面光滑平整，可于髕骨支持帶撕裂處或膝關節外側有限切口探查，并維持臨時固定。C型臂下透視確認髕骨關節面解剖復位，屈膝約30°；于髕骨橫徑的內1/3、外1/3與前后徑的后1/3靠近關節面處作為進針點，沿髕骨縱軸由下極至上極平行鉆入2枚直徑1.5mm導針，測深絲攻后垂直骨折線擰入2枚直徑4.5mm 空心拉力螺釘；術中C型臂透視確認骨折復位及內固定情況，空心釘尾剛露出髕骨上極骨皮質，取直徑1mm鋼絲在空心釘外環繞于髕前成“8”字交叉張力帶固定髕骨骨折，在髕骨下極逐漸收緊打結。應用1號可吸收縫合線縫合髕前筋膜及擴張部。屈伸膝關節檢查骨折端是否穩定，感知髕骨關節面是否光滑。沖洗切口，逐層縫合。

對照組采用克氏針鋼絲張力帶治療髕骨骨折。麻醉、體位、切口及骨折顯露復位均同前。C型臂下透視確認髕骨關節面解剖復位，屈膝約30°；用2枚直徑2.5mm 克氏針由髕骨下極向上平行穿過骨折塊。克氏針的深度約為髕骨厚度一半，穿入位置橫徑上將髕骨分為3等份，2針平行。用1根直徑1mm鋼絲環繞克氏針于髕骨前成“8”字形張力帶固定，鋼絲尾端置于下外側克氏針尾處，將2枚克氏針尾向前折彎并剪短，將其旋轉180°。術中C型臂透視確認骨折復位及內固定良好，沖洗，修復撕裂的伸肌支持帶，縫合切口。

1.4 術后處理及功能鍛煉：術后24h預防性使用抗生素，24h拔除引流條。術后第1天即開始進行患肢固定下肌肉舒縮鍛煉，術后第3天行膝關節主或被動屈伸活動，控制在10～30°范圍內，以后逐漸增加屈曲角度；術后3周可扶拐部分負重行走，術后4～6周行膝關節全范圍功能鍛煉，并在6周后可逐漸增加股四頭肌抗阻力鍛煉[3]；X線片證實髕骨骨性愈合后方可完全負重活動。

1.5 療效評定標準：優，膝關節活動度正常，步行、快跑、下蹲正常，無疼痛；良，膝關節活動度接近正常，步行正常，快跑、下蹲稍差，無疼痛；可，膝關節屈伸受限但大于90°，下蹲及上下樓梯不便，快跑困難，步行時疼痛，休息后緩解；差，膝關節屈伸明顯受限小于90°，跛行，下蹲及上下樓梯困難，負重和各種活動時疼痛，休息后減輕但不消失。

2 結 果

2組術后隨訪時間12～39個月，平均(25.0±0.5)個月。

2組術式出血量、手術時間差異無統計學意義(P>0.05)，治療組骨折臨床愈合時間明顯短于對照組(P<0.05)，見表1。

治療組術后無感染，康復期內未出現皮膚刺痛、滑囊炎、切口延期愈合或不愈合等臨床并發癥。對照組術后感染2例，松動3例，石膏固定2例，二次手術治療1例。

治療組優良率明顯高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

組別術中出血量(mL)手術時間(h)臨床愈合時間(月)克氏針張力帶組119.41±18.670.82±0.073.59±0.45空心釘張力帶組116.48±17.840.79±0.103.39±0.40t0.8651.5512.578P0.3890.1240.011

表2 2組療效比較 (n=58，例數)

3 討 論

髕骨是人體最大的籽骨，位于膝關節前方的股四頭肌腱內，為膝關節的一個重要組成部分。主要有三方面的作用：①傳導并增強股四頭肌的瞬時力臂；②保護膝關節，在膝關節伸直過程中起滑車作用，維護膝關節的穩定性；③保護股骨髁關節面免受直接外力打擊。

髕骨骨折常由直接外力或股四頭肌突然劇烈收縮引起。由于它位于膝前皮下，較易受直接暴力損傷，這些損傷經常導致粉碎性或移位性骨折，甚至損傷到股骨下端及髕骨軟骨。股四頭肌強烈收縮常導致髕骨間接骨折，一般為橫形，常合并內、外側支持帶斷裂。髕骨骨折造成的主要影響為伸膝裝置的連續性喪失、潛在的髕股關節失配、關節面丟失、膝關節僵硬，直接影響患者的患肢功能及生活質量,治療不當可致骨折不愈合或畸形愈合[4]。恢復伸膝結構的連續性、恢復髕骨關節面平整及髕股關節的解剖結構、早期康復鍛煉是治療髕骨骨折的主要原則。無移位或輕度移位(<2mm)的髕骨骨折和未累及關節面的骨折，關節面連續性好，可采取非手術治療；對關節面不平整，移位較大(>2～3mm)，并有伸肌支持帶撕裂的或開放性骨折，需要手術治療。

常見的髕骨骨折主要采用克氏針+鋼絲張力帶、空心拉力螺釘+鋼絲張力帶、可吸收空心螺釘+可吸收線張力帶、經皮或關節鏡輔助下空心拉力螺釘內固定[5]等方法。

其中空心拉力螺釘+鋼絲張力帶方法已有大量文獻報道，并得到廣泛認可[6]。它有以下優點：①空心加壓螺釘張力帶對于髕骨骨折的治療具有很強的生物力學優勢。在生物力學結構上，髕骨骨折后，它的凹側產生壓應力，而凸側產生張應力，以及旋轉應力和剪切應力。其中壓應力對骨折愈合有利，而張應力、旋轉和剪切應力對骨折愈合均不利。空心加壓螺釘合并鋼絲張力帶固定能將凸側張應力轉化為壓應力。用2枚空心加壓螺釘垂直穿過骨折線固定，既能抵消旋轉應力又能抵消剪切應力。再用鋼絲在空心釘外環繞于髕骨前“8”字加壓結扎，既能穩定骨折端，又能促進骨折愈合。②在髕骨骨折中，空心拉力螺釘張力帶固定力量最強，且具有骨折斷端初始加壓作用，固定牢靠，把持力強。其抗旋轉、抗折彎、抗拔除能力均較克氏針鋼絲張力帶固定強，明顯減少活動過程中內固定折斷、松脫、骨折斷端分離移位的發生。可早期進行膝關節功能鍛煉，避免關節僵直，降低骨質疏松發生率。③AO系統鈦合金空心拉力釘具有組織相容性好，術后內固定物對周圍軟組織刺激輕，與軟組織接觸處未見疼痛等癥狀。

空心拉力螺釘固定手術適應證：要求骨折的髕骨兩端有較大的骨塊以建立起骨支架，最好是橫形骨折、縱斜行骨折，部分粉碎性骨折，粉碎不太嚴重的上下極骨折塊較大時，也可選擇使用。術中空心拉力釘的長度以釘帽和釘尖剛露出骨皮質為宜，過長則刺激周圍組織，過短則鋼絲易滑脫，導致固定失敗[7]；重視保護和修復軟組織，盡量修復撕裂的股四頭肌擴張部、髕韌帶、髕前筋膜、膝關節囊，以利于保護血運，避免炎癥異物反應，減少術后膝關節疼痛等后遺癥的發生。

而克氏針鋼絲張力帶內固定術在治療髕骨骨折方面有許多不足：①克氏針自身無加壓作用，它主要是依靠張力帶鋼絲在膝關節屈曲時把髕骨上的張力變成壓力來固定骨折塊，但克氏針張力帶鋼絲無法有效對抗股四頭肌收縮時產生的骨折間分離移位張力，易出現骨折塊固定不穩鋼絲斷裂情況；②克氏針尾部折彎部分未錘入骨內或針尾過長，膝關節活動時引起疼痛，阻礙術后膝關節功能鍛煉；③鋼絲未緊貼克氏針根部骨面環繞收緊固定，在膝關節屈伸活動時，易出現鋼絲張力帶松動、滑脫、克氏針翻轉、退針脫出等并發癥[8]。但克氏針張力帶內固定術在治療小塊粉碎性髕骨骨折上有一定優勢。

本研究結果顯示，空心加壓螺釘張力帶在手術時間及出血量方面與克氏針張力帶差異無統計學意義，但骨折愈合時間及優良率均明顯優于克氏針張力帶。空心加壓螺釘張力帶固定髕骨骨折方面有很多優勢，它既符合髕骨骨折內固定生物力學上的要求，又保留了傳統克氏針張力帶鋼絲內固定方法的優點。其內固定堅強牢靠，允許患膝早期活動，骨折可早期愈合，預防膝關節僵直。同時避免了克氏針張力帶內固定可能出現的針尾刺激局部皮膚和壓迫周圍軟組織，產生疼痛并引起創傷性滑囊炎，影響后期功能鍛煉等并發癥。隨著這一技術的逐漸成熟，該方法必將在臨床上得到廣泛的應用。

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