26例乳頭狀腎細胞癌CT表現分析

張 斌，張 威，劉 兵

(河北省衡水市人民醫院腫瘤科，河北 衡水 053000)

乳頭狀腎細胞癌是腎細胞癌的一個病理亞型，其惡性程度相對較低，預后較好，影像檢查是主要的診斷手段，現對我院2008—2012年所有的腎細胞癌患者進行篩查，挑選出乳頭狀腎細胞癌病例26例，占腎癌病例總數的10%，對其CT表現及誤診原因進行回顧性分析，探討乳頭狀腎細胞癌的CT表現及鑒別診斷，旨在提高乳頭狀腎細胞癌的影像診斷水平。

1 資料與方法

1.1 一般資料：本組26例，男性15例，女性11例，年齡24～72歲，平均65.21歲，其中右側14例，左側10例，雙腎多發病變2例，病灶直徑0.8～6.0cm。26例中14例為無相應臨床癥狀偶然發現，6例表現為腰疼，4例為肉眼血尿，2例表現為典型三聯征(腰疼、肉眼血尿及腰部腫塊)。

1.2 檢查方法：應用GE公司的Lightspeed 16螺旋CT掃描儀，先行螺旋CT雙腎或上腹部不間斷連續掃描，然后行螺旋CT 雙腎多期增強掃描，增強對比劑為優維顯(Ultravist)，劑量約按1.5mL/kg 體質量計算，應用高壓注射器經肘靜脈團注對比劑，注射流率為3.0mL/s，注射對比劑后20～30s行皮質期掃描，60～90s行實質期掃描，3～5min行腎盂期掃描。

1.3 影像表現：26例中，9例表現為實性軟組織密度腫塊，增強后呈漸進性強化，即皮質期無明顯強化，髓質期呈輕中度強化，腎盂期基本與髓質期強化相同。17例病灶呈囊性或囊實性改變，增強后囊性成分無強化，實性成分依然呈漸進性強化的方式。

2 結 果

本組所有病例均經手術病理證實。9例實性乳頭狀腎細胞癌術前CT正確診斷6例，2例誤診為復雜性腎囊腫(圖1，2)，1例因雙腎病變誤診為腎淋巴瘤，17例囊性乳頭狀腎細胞癌術前正確診斷14例，3例誤診為良性腎囊腫(圖3～6)。

圖1 平掃，顯示左腎軟組織腫物，密度略高于腎實質

圖2 強化掃描，左腎腫物強化不明顯(CT值增加6Hu)，CT診斷為復雜性腎囊腫，術后病理示乳頭狀腎細胞癌

圖3 平掃顯示囊性腫物(箭頭)形態不規則，囊壁不均勻增厚(箭頭)，伴有鈣化

圖4 增強掃描，囊壁無明顯強化(箭頭)，CT誤診為腎囊腫繼發感染，病理示乳頭狀腎細胞癌

圖5 平掃顯示右腎囊性腫物，囊液內可見云絮狀漂浮物(箭頭)

圖6 增強掃描，顯示囊壁不規則強化(箭頭)，囊液中的漂浮物未見強化(箭頭)

3 討 論

本組病例乳頭狀腎細胞癌CT表現分為實性和囊性2種，實性乳頭狀腎細胞癌CT平掃表現為軟組織密度影，可高于或等于腎實質，增強掃描皮質期無明顯強化，髓質期呈輕中度強化，腎盂期與髓質期強化基本相同，呈漸進性強化的方式，與文獻報道相符[1]。當乳頭狀腎細胞癌出現囊變及壞死時，稱為囊性乳頭狀腎細胞癌，其影像表現為囊性或囊實性腫塊，增強掃描囊性乳頭狀腎細胞癌囊壁及囊內實性成分強化，強化方式與實性乳頭狀腎細胞癌相同，囊變壞死區無強化。乳頭狀腎細胞癌的這種漸進性強化方式與透明細胞癌的“一過性強化”的強化方式明顯不同[2],反映了乳頭狀腎細胞癌為乏血供腫瘤。在影像診斷中主要與血供不豐富而表現為輕中度強化的的腎臟病變相鑒別，下面重點對誤診病例進行分析。

本組病例中2例實性乳頭狀腎細胞癌誤診為復雜性腎囊腫，復雜性腎囊腫由于囊內出血及含有蛋白成分，平掃表現為軟組織密度，增強掃描腎囊腫不強化，但由于掃描容積效應和CT機器線束硬化性偽影的影響，增強后的CT值也可有輕度升高，一般不會超過10Hu，因此，乳頭狀腎細胞癌與復雜性腎囊腫的鑒別，在CT上以病灶增強后CT值的改變作為鑒別點，病灶增強10Hu以上考慮為乳頭狀腎細胞癌，病灶強化CT值在10Hu以下則診斷為復雜性腎囊腫。而本組2例乳頭狀腎細胞癌強化后CT值增加小于10Hu，因而誤診為復雜性腎囊腫。總結經驗，對于輕度強化(CT值增加小于10Hu)的腎臟病灶的診斷應慎重，不應輕易定位良性腎囊腫，應采用多種檢查方法(CT、B超、MRI)相結合，B超對囊實性病灶的鑒別有優越性，復雜性囊腫由于囊內出血及蛋白成分在磁共振T1WI序列呈現特征性的高信號，有助于鑒別。

1例乳頭狀腎細胞癌病例因雙腎結節而誤診為腎淋巴瘤，腎淋巴瘤可表現為單發或多發結節影，以多發較常見，增強后表現為輕中度強化，從強化程度上無法與乳頭狀腎細胞癌區別，回顧性分析此病例，僅從雙腎結節影診斷腎淋巴瘤的確證據不足，多發性腎癌的報道也并不少見[3-4]。綜合文獻，二者鑒別主要從以下幾個方面。①乳頭狀腎細胞癌可有包膜，與腎實質分界較清楚，陳文新等[5]報道17例乳頭狀腎細胞癌病例，其中15例可見包膜及假包膜形成；張得旺等[4]認為，對于腎內多發病灶，假包膜高度提示腎癌。而淋巴瘤無包膜，與腎實質分界不清。②由于正常腎臟沒有淋巴組織，原發性腎淋巴瘤極少見，腎淋巴瘤多數為繼發性，常伴有全身多器官的受累[6]；因此，淋巴瘤的影像診斷應密切結合臨床。③淋巴瘤侵犯腎臟，同時可伴有腎周及腹膜后淋巴結腫大，腫大淋巴結融合成團，典型的可將腹主動脈包埋，呈“腹主動脈淹沒征”[7]，這可作為淋巴瘤的特征性表現。④乳頭狀腎細胞癌可以出現鈣化，胡國祥等[8]報道，乳頭狀腎細胞癌鈣化率在24%，而未經治療的腎淋巴瘤一般不出現鈣化。⑤腎細胞癌可有腎靜脈及下腔靜脈瘤栓，崔愛國等[9]報道，22例腎癌病例中，8例可見腎靜脈瘤栓，而腎淋巴瘤一般不出現血管瘤栓。

17例囊性乳頭狀腎細胞癌中3例誤診為良性腎囊腫，文獻[10]指出，囊性病灶中含有強化的實性成分是診斷惡性病變的主要證據，而本組誤診的3例病例中均未見明確的實性成分，2例表現為囊壁不均勻增厚，1例表現為囊液密度不均，可見漂浮物，增強掃描囊內漂浮物未見強化。回顧性分析筆者認為，除了囊內可見強化的實性成分以外，下列征象也提示腎癌的診斷：①乳頭狀腎細胞癌的囊壁呈局限性增厚或囊壁厚薄不均，而良性腎囊腫囊壁均勻一致。②囊性乳頭狀腎細胞癌內囊液密度不均，可見漂浮物。李松娜等[11]認為，囊性腎癌囊液中的漂浮物為腫瘤細胞壞死、出血所致。

總之，乳頭狀腎細胞癌的CT診斷中，從強化方式上可以與腎透明細胞癌相鑒別，從強化程度上可以與復雜性腎囊腫相鑒別(同時結合B超、MRI)，與淋巴瘤的鑒別主要通過淋巴瘤具有全身多器官受侵的特點，與良性腎囊腫的鑒別主要是通過病灶內可見強化的實性成分，同時囊壁的不規則增厚及囊液混濁，也提示惡性病變。

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[11] 李松娜，歐陜興，彭光明.囊性腎癌的CT診斷[J].實用放射學雜志，2012，28(7)：1069-1071.