地佐辛預(yù)防靜脈全麻下脊柱手術(shù)患者蘇醒期躁動的臨床觀察

孫國明，武 倩，劉 莉，張亞美

(河北省滄州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院麻醉科，河北 滄州 061001)

脊柱手術(shù)的時間長，操作難度大，俯臥體位，術(shù)后蘇醒期容易出現(xiàn)躁動，導(dǎo)致圍拔管期風(fēng)險增加，患者肢體、軀體翻動，嚴重時導(dǎo)致手術(shù)部位及椎管內(nèi)出血、切口裂開、導(dǎo)管脫落、血壓增高等不良后果。因此，預(yù)防此類手術(shù)患者發(fā)生術(shù)后躁動尤為重要。本研究擬評價地佐辛預(yù)防胸腰椎內(nèi)固定術(shù)全麻患者術(shù)后躁動的效果，以供臨床參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料：本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準，患者及其家屬均簽署知情同意書。選擇2010 年10月—2012年5月胸腰椎內(nèi)固定手術(shù)男性患者60例，年齡30～65歲，ASAⅠ～Ⅱ級，均無精神障礙、阿片類藥物過敏史及嚴重肝腎功能異常。按完全隨機法分為地佐辛組(D組)、芬太尼組(F組)和對照組(C組)各20例。3組一般資料差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 麻醉方法：所有患者入室后開放上肢靜脈通路，連接多功能監(jiān)測儀，右側(cè)橈動脈穿刺行有創(chuàng)動脈壓監(jiān)測及心率、脈搏氧飽和度(pulse oxygen saturation，SpO2)、心電圖監(jiān)測。麻醉誘導(dǎo)，靜脈注射阿托品0.5mg，依次靜脈注射咪達唑侖0.03mg/kg、舒芬太尼0.3～0.5μg/kg、丙泊酚1～2mg/kg、羅庫溴銨0.6mg/kg，1min后經(jīng)口氣管插管，接呼吸機行機械通氣，調(diào)整呼吸參數(shù)，維持呼氣末二氧化碳分壓于30～35 mmHg(1mmHg=0.133kPa)，俯臥位手術(shù)。麻醉維持，持續(xù)靜脈輸注瑞芬太尼0.1～0.2μg·kg-1·min-1、丙泊酚4～8mg·kg-1·h-1，肌肉松弛監(jiān)測儀監(jiān)測肌肉松弛，術(shù)中間斷靜脈注射維庫溴胺。手術(shù)結(jié)束前20min，D、F、C組分別靜脈注射地佐辛0.1mg/kg、芬太尼1μg/kg、生理鹽水2mL。手術(shù)縫皮時停異丙酚，手術(shù)結(jié)束時停瑞芬太尼。患者術(shù)中采取保溫措施，保持咽溫在36.0～37.5℃，術(shù)畢根據(jù)拔管指征(呼之睜眼、深呼吸，吞咽反射存在，呼吸空氣時SpO2>93%)，拔出氣管導(dǎo)管。患者意識完全恢復(fù)后送回病房。

1.3 觀察指標及評分標準：蘇醒期指患者從手術(shù)結(jié)束時無意識狀態(tài)到意識恢復(fù)的時間。評分標準如下。①蘇醒期躁動評分，0分為安靜合作，1分為輕度煩躁，有刺激時肢體躁動，2分為無刺激時有肢體躁動，但不強烈，3分為劇烈掙扎，難以控制。躁動達到3分超過2min給予異丙酚0.5mg/kg靜脈注射。②拔管后Ramsay鎮(zhèn)靜評分，1分為不安靜、煩躁，2分為安靜、合作，3分為欲睡，能聽從指令，4分為入睡，可喚醒，5分為入睡，呼喚反應(yīng)遲鈍，6分為深睡，對任何刺激都沒反應(yīng)。2～4分為鎮(zhèn)靜滿意，5～6分為鎮(zhèn)靜過度。

記錄3組患者蘇醒時間(停藥至呼之睜眼)、拔管時間(停藥至拔出氣管導(dǎo)管)。觀察記錄拔管后2h內(nèi)有無惡心嘔吐、呼吸抑制(呼吸頻率<8次/min或SpO2<90%)、頭暈等不良反應(yīng)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法：應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計軟件行統(tǒng)進計數(shù)據(jù)處理，采用秩轉(zhuǎn)換的非參數(shù)檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 躁動和鎮(zhèn)靜程度：D、F組躁動程度顯著低于C組(P<0.05)，D、F組鎮(zhèn)靜程度優(yōu)于C組(P<0.01)，D、F組之間躁動及鎮(zhèn)靜程度差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

2.2 蘇醒及拔管時間：3組術(shù)后蘇醒時間及拔管時間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

2.3 不良反應(yīng)：F組呼吸抑制(SpO2<90%)3例，惡心2例，頭暈2例；D組惡心、頭暈各1例；C組無不良反應(yīng)。

表1 3組術(shù)后躁動和鎮(zhèn)靜程度比較 (n=20，例數(shù))

*P<0.05與C組比較(K-WH檢驗)

表2 3組蘇醒時間、拔管時間比較 [n=20，中位數(shù)(四分位數(shù)間距)，min]

3 討 論

全麻術(shù)后蘇醒期躁動誘發(fā)因素很多，疼痛可能是重要原因，其次為各種不良刺激(胃管、尿管等)、手術(shù)方式(乳腺、脊柱手術(shù))、全麻藥物等。躁動發(fā)生的具體機制不清，可能與短時間內(nèi)全麻藥物對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的抑制程度不同，患者意識恢復(fù)但覺醒激活系統(tǒng)高級中樞的功能仍未完全恢復(fù)，這種功能完整性的缺失加上不良刺激(尤其是疼痛)就可能誘發(fā)或加重術(shù)后躁動[1]。椎間盤源性手術(shù)患者疼痛劇烈，是椎間盤內(nèi)免疫反應(yīng)或化學(xué)性刺激所產(chǎn)生的炎癥介質(zhì)使椎間盤內(nèi)神經(jīng)組織致敏所致[2]，同時手術(shù)致肌源性疼痛以及被動體位也可導(dǎo)致術(shù)后疼痛不適引發(fā)躁動。其次阿片類藥物引起的痛覺過敏可能是誘發(fā)和加重躁動的原因，由于超短效阿片類鎮(zhèn)痛藥瑞芬太尼停藥后作用迅速消退，患者蘇醒期很快出現(xiàn)疼痛，這種疼痛除與手術(shù)傷害刺激有關(guān)外，還與該藥誘導(dǎo)痛覺敏化密切相關(guān)[3-4]。佘守章等[5]認為在中樞敏化達到最大程度之前的干預(yù)措施都能有效減輕術(shù)后的疼痛，從而減輕術(shù)后躁動。研究[6]報道術(shù)后給予某些阿片類受體激動-拮抗劑(如地佐辛)，鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于阿片類激動劑的單獨使用，能夠緩解痛覺過敏。

地佐辛是阿片受體混合激動-拮抗藥，主要激動分布于大腦、腦干和脊髓的κ受體，對μ受體有部分激動-拮抗作用，但不產(chǎn)生典型的μ受體依賴，可使胃腸平滑肌松弛，可降低惡心嘔吐的發(fā)生幾率[7]，對μ受體有不同程度的拮抗作用，μ受體抑制呼吸功能，κ受體對呼吸功能影響輕微，因此發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用的同時對呼吸抑制作用減輕。經(jīng)典藥物芬太尼是阿片受體激動劑，主要激動μ受體，靜脈注射1min起效，4min達高峰，作用時間30min，半衰期為2～4h，地佐辛靜脈注射15min內(nèi)生效，半衰期為2.2～2.8h，因此本研究采用手術(shù)結(jié)束前20min給予地佐辛或芬太尼。成人術(shù)中單次靜脈注射地佐辛用于預(yù)防全麻蘇醒期不良反應(yīng)的常用劑量為0．1mg/kg[8-9]，地佐辛的鎮(zhèn)痛強度與嗎啡相當(dāng)，而芬太尼鎮(zhèn)痛效力約為嗎啡的100倍，這是本研究中靜脈注射地佐辛0.1mg/kg和芬太尼1μg/kg劑量的藥理學(xué)基礎(chǔ)。

本研究選擇男性患者是因術(shù)后躁動男性明顯多于女性，系男女對疼痛及導(dǎo)尿管刺激等的耐受程度差別所致[10]。研究中應(yīng)用肌肉松弛監(jiān)測明顯減少肌肉松弛藥殘余作用，同時排除了性別、缺氧、二氧化碳蓄積、手術(shù)類別、體溫等干擾因素的影響。結(jié)果地佐辛組和芬太尼組躁動程度明顯低于鹽水對照組，地佐辛預(yù)防及消除術(shù)后躁動作用等同于芬太尼，且二者鎮(zhèn)靜程度相當(dāng)，明顯優(yōu)于對照組，芬太尼組不良反應(yīng)發(fā)生率較高，有2例患者出現(xiàn)過度鎮(zhèn)靜，3例患者出現(xiàn)一過性呼吸抑制，經(jīng)面罩給氧或加壓給氧后恢復(fù)，芬太尼的延遲性呼吸抑制可能與其出現(xiàn)二次血藥濃度高峰有關(guān)，因此芬太尼在預(yù)防蘇醒期躁動應(yīng)用時仍存在一定的風(fēng)險和顧慮。

綜上所述，通過對3組脊柱外科患者全麻蘇醒期的觀察，可見地佐辛組鎮(zhèn)痛充分，鎮(zhèn)靜適度，且不延長蘇醒時間，無延遲性呼吸抑制，不良反應(yīng)較少，是治療脊柱外科全麻蘇醒期躁動的較為安全有效的藥物。

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