不均勻沉降在膝關節退變及內翻過程中機制的研究

張英澤，李存祥，李冀東，王 飛，朱燕賓，楊 光，田 野

(1.河北醫科大學第三醫院創傷急救中心，河北省骨科研究所，河北省骨科生物力學重點實驗室，河北 石家莊 050051；2.河北省寧晉縣醫院骨科，河北 寧晉 055550；3.河北省井陘縣醫院骨科，河北 井陘 050300；4.河北醫科大學第三醫院關節科，河北 石家莊 050051)

膝關節骨性關節炎多數伴有不同程度的膝內翻，X線片可見關節周圍骨質增生、關節間隙變窄[1-2]。既往國內外學者從不同角度進行了深入系統的研究，一般認為膝關節外側關節囊、韌帶、髕旁腱膜等軟組織松弛是導致膝關節內翻畸形和內側間隙變窄的主要因素[3-4]。通過16年的觀察和研究，我們認為外側腓骨支撐導致疏松退變的脛骨平臺內外側不均勻沉降是繼發膝關節力線內移、膝內翻畸形的決定性因素。根據這一理論，筆者應用單純腓骨近端段切術治療膝關節退變伴膝內翻畸形及疼痛，取得了良好的效果，現簡要報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：本組患者110例，男性34例，女性76例，年齡47～69歲，平均(59.2±9.7)歲，主因膝關節疼痛并加重入院治療或門診手術。查體，患者膝關節均有不同程度的退變、內翻畸形，疼痛較重，視覺模擬評分(visual analogue score,VAS)為7～9分，關節活動范圍部分受限或活動范圍正常。X線片可見膝關節間隙變窄，內側間隙為主，邊緣增生，脛骨棘變銳(圖1)。

圖1 患者，女性，56歲，術前X線片可見膝關節內翻畸形，內側膝關節間隙極度狹窄

A.正位；B.側位

1.2 方法：我們分別于術前和術后對患者進行力線測試、膝關節壓力負荷測試(Tekscan壓力測量系統，Boston，USA)。手術操作，患者側臥位，局部麻醉或單側腰麻，在腓骨中上1/3交界處做一2～3cm直切口，逐層剝離肌肉，顯露腓骨。用骨鋸或磨鉆截除1.5～2.0cm腓骨塊，修整殘端并用骨蠟封閉。生理鹽水沖洗后，逐層縫合并包扎切口。術后隨訪患者，行X線檢查，并評估患者膝關節功能恢復情況。

2 結 果

患者術后力線較術前向外側偏移；膝關節內側壓力較術前降低10%～30%?；颊咝g后可即刻負重行走，疼痛顯著減輕，VAS為0～1分。術前無明顯內翻畸形及內外側間隙狹窄無顯著區別的患者術后疼痛亦顯著減輕。術后行X線檢查可見膝關節內側間隙部分改善或明顯增加(圖2)。經2～16年隨訪，患者疼痛明顯減輕，VAS為1～3分，功能恢復良好。

圖2 患者術后膝關節載荷外移，內側膝關節間隙增寬

A.正位；B.側位

3 討 論

隨著年齡增長，人體骨質會發生一定程度的疏松，在體重負荷作用下，脊柱、髖關節、膝關節與踝關節等負重部位骨質均會發生不同程度的沉降。由于髖、踝關節周圍有骨性阻擋，脊柱周圍有堅強韌帶肌肉包繞，負重點不會發生偏移，因此沉降均勻。脛骨近端為松質骨區，也是負重面最大的關節，由于脛骨平臺周圍無堅強軟組織包繞，內側無骨性阻擋，且外側有腓骨支撐，負重點向內側偏移，因此內外側平臺發生不均勻沉降。特別是站立及行走時，膝關節因負重向內側嚴重滑移，使內側負荷加重，形成惡性循環，進一步加重了內側平臺的沉降。因此，筆者認為腓骨支撐是形成膝內翻和內側間隙變窄的決定性因素，并加劇了膝關節退變。經過16年生物力學及臨床研究，我們證實了該假設。腓骨近端截骨減弱了對脛骨外側平臺的支撐，在一定程度上恢復了下肢負重力線，使膝關節載荷外移[5]，減輕膝關節內側關節面的生物應力，防止脛骨平臺繼續發生不均勻沉降，緩解了膝關節外側軟組織張力，減輕了膝關節疼痛。

單純腓骨近端段切術是治療膝內翻畸形的有效方法，手術操作簡單，創傷小，術后可有效緩解膝關節外側軟組織張力，減輕疼痛，患者可即刻負重行走，經最長16年隨訪，遠期膝關節功能恢復良好。因此，該手術是延緩膝關節置換乃至避免膝關節置換的有效方法，我們正在開展進一步深入系統的研究，并將該方法在全國推廣。

[1] 王亦進,郭新全,陳敬武,等.健康成人與老年性骨關節炎病人臥、立位膝關節內、外側間隙寬度的測量研究[J].中國臨床醫學影像雜志,2000,11(5):329-331.

[2] 馬學東,金群華.寧夏回族不同人群膝骨性關節炎 X片比較研究[J].寧夏醫學雜志,2007,29(5):408-410.

[3] DEJOUR H,WALCH G,DESCHAMPS G,et al.Arthrosis of the knee in chronic anterior laxity[J].Orthop Traumatol Surg Res,2014,100(1): 49-58.

[4] MORELAND JR,BASSETT LW,HANKER GJ.Radiographic analysis of the axial alignment of the lower extremity[J].J Bone Joint Surg Am,1987,69(5):745-749.

[5] O′DWYER KJ,CHAKRAVARTY RD,ESLER CN.Intramedullary nailing technique and its effect on union rates of tibial shaft fractures[J].Injury，1994,25(7):461-464.