循證護理在重型顱腦損傷氣管切開術后的應用

郭 越

(哈爾濱醫科大學附屬第二醫院神經外科，黑龍江 哈爾濱 150086)

近年來，重型顱腦損傷的發病率逐年增長。氣管切開術是預防和治療重型顱腦損傷患者呼吸障礙的重要措施，但由于氣管切開具有創傷性，此類患者術后并發癥多，病死率高，預后效果差，需采取科學的護理措施改善患者的生活質量。循證護理是將護理研究與臨床實踐緊密結合的一門護理科學[1]。本研究探討循證護理對重型顱腦損傷行氣管切開術患者的臨床應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選取2011年1月—2012年1月我院神經外科收治的重型顱腦損傷患者100例，均行氣管切開術，隨機分為2組各50例。觀察組男性31例，女性19例，年齡20～68歲，平均(40.0± 10.0)歲，格拉斯哥昏迷評分(Glasgow Coma Scale，GCS)4～7分，平均(5.81±0.12)分；受傷原因為交通事故32例，高空墜落16例，暴力打擊2例；其中腦干損傷3例，創傷性硬膜外血腫20例，彌漫性軸索損傷7例，創傷性硬膜下血腫20例。對照組男性30例，女性20例，年齡21～69歲，平均(41.09± 10.12 )歲，GCS 4～7分，平均(5.54±0.16)分；受傷原因為交通事故31例，高空墜落15例，暴力打擊4例；其中腦干損傷2例，創傷性硬膜外血腫19例，彌漫性軸索損傷8例，創傷性硬膜下血腫21例。2組性別、年齡、受傷原因、疾病類型、GCS等基本資料差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

所有患者家屬均簽署知情同意書，本研究經醫院倫理委員會批準。

1.2 納入標準[2]：①GCS≤8分；②體溫、脈搏、血壓、呼吸頻率明顯改變；③明顯神經系統陽性體征；④通過頭部CT掃描證實病情；⑤能進行有效隨訪。

1.3 排除標準：①生命體征嚴重紊亂者；②晚期腦疝；③嚴重心、肝、腎功能障礙；④家屬未簽署知情同意書。

1.4 護理方法：對照組給予常規護理，包括遵醫囑給藥、家屬心理輔導、輔助檢查、生命體征監控、健康指導、飲食指導、病房管理等。觀察組給予循證護理。(1)提出問題。結合臨床經驗，總結重型顱腦損傷患者行氣管切開術后常見的并發癥為氣道內出血、呼吸道感染、氣道阻塞、導管脫出、壓瘡等。(2)循證支持。成立循證護理小組，組員為護士長1名、責任護士2名、助理護士2名，每周對重型顱腦損傷行氣管切開術患者在護理過程中存在的問題進行總結與討論。對上述提出的問題進行系統性綜述，確定檢索關鍵詞，通過查閱大量科研文獻，尋求針對此類問題進行護理的科研依據。(3)方法驗證。對所有科研依據的有效性、實用性、真實性進行綜合評審，并將研究結果與臨床護理經驗、患者需求有效結合，制定出科學、安全、有效的護理計劃。①氣道內出血循證護理。通過查閱大量資料證實，導致氣道內出血的主要原因為吸引負壓過高、吸痰動作粗暴、患者嗆咳頻繁等。對患者進行護理時，需調節吸引負壓至合理范圍，并嚴格控制吸引時間，每次吸引盡量不超過10s。吸痰過程中應盡量動作輕柔，插入深度控制在12cm左右，切勿上下來回移動導管。每次吸痰后遵醫囑給予凝血酶氣道滴注，避免氣道內出血發生。②氣道阻塞循證護理。參照相關研究證實，導致氣道阻塞的原因主要為氣道濕化不足、吸痰管插入深度不足、氣道情況評估不當等。針對上述問題，在對患者進行護理時，需正確評估患者的氣道情況，并對血氧飽和度與血氣分析進行動態觀察。使用濕化液對患者氣道進行濕化，保持濕度在95%以上。根據患者的氣道情況，可遵照醫囑給予患者霧化吸入治療。③導管脫出循證護理。導致導管脫出的主要原因為氣管導管固定較差、患者嗆咳頻繁、自行拔管等，護理人員在固定導管時，應采用雙帶打手術結法，并適當調整系帶的松緊，避免對患者造成不適。對于頻繁嗆咳的患者，可給予利多卡因稀釋液氣管滴入，并定時對患者進行拍背與翻身。對于躁動的患者應使用束帶約束手腳運動，避免其自行拔管。④呼吸道感染循證護理。參考相關文獻與臨床經驗得知，導致呼吸道感染的原因主要為切口污染、食物誤吸、消毒不當等。護理人員應每日對病房進行2次以上的空氣消毒，并定時開窗通風，以保證病房內空氣的流通與潔凈。每6～8h即對患者切口周圍皮膚進行消毒，并定時更換敷料，避免因切口污染而造成呼吸道感染。在進行護理的過程中，護理人員應嚴格遵守無菌操作規范，濕化瓶與人工鼻應及時更換。護理時應注重患者的口腔清潔，根據其口腔衛生情況選擇適宜的口腔清潔液，并定時拍背以促進患者痰液排出。⑤壓瘡循證護理，導致壓瘡的主要原因為患者長期臥床后皮膚血液循環障礙，護理人員對患者進行護理時，應每2h翻身1次，并使用溫水對患者的皮膚進行清潔，臀部、大腿、手肘處應涂抹紫草膏或潤膚霜以預防壓瘡產生。

1.5 評價指標

1.5.1 GCS：比較2組患者護理前后的GCS，3～8分為重度昏迷，9～12分為中度昏迷，13～14分為輕度昏迷，14分以上為正常。

1.5.2 生活質量：參照劉惠玉等[3]的研究，選用顱腦損傷患者生活質量量表對2組患者進行生活質量評價，量表包括思考能力(共3個條目)、獨立性(共3個條目)、日常生活功能(共5個條目)、身體限制(共5個條目)、腦損傷困擾程度(共4個條目)，每個條目對應分數為1～5分，總分為100分，分數越高表示患者的生活質量越好。

1.5.3 并發癥與病死率：由循證護理小組對護理過程中患者發生的并發癥類型、例數、嚴重程度進行記錄，計算并發癥發生率；對患者的臨床結局進行記錄，并計算病死率。

1.5.4 護理滿意度：參照祝志梅等[4]的研究，對患者家屬采用紐卡斯爾護理滿意度量表進行調查，調查內容包含20個問題，每個問題分數為1～5分，總分數為100分，分數越高表示對護理的滿意程度越高。

2 結 果

2.1 GCS和護理滿意度比較：觀察組護理滿意度評分高于對照組(P<0.05)；護理前2組GCS差異無統計學意義(P>0.05)，護理后2組GCS均有明顯升高(P<0.05)，觀察組GCS升高幅度更大，與對照組比較差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組護理滿意度和護理前后GCS比較 分)

*P<0.01與護理前比較(配對t檢驗)

2.2 生活質量比較：觀察組生活質量評分明顯優于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

2.3 并發癥與病死率比較：觀察組通過循證護理后，發生并發癥共5例(氣道阻塞1例，呼吸道感染4例)；對照組通過常規護理后，發生并發癥共12例(氣道阻塞3例，呼吸道感染7例，氣道內出血2例，氣管導管脫出1例，壓瘡2例)。觀察組并發癥的發生率與病死率均明顯低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表3。

表2 2組護理后生活質量評分比較 分)

表3 2組并發癥與病死率比較 (n=50，例數，%)

3 討 論

3.1 重型顱腦損傷并發癥分析：常見的重型顱腦損傷行氣管切開術后的并發癥為氣道內出血、氣道阻塞、導管脫出、呼吸道感染、壓瘡等。分析各類并發癥的誘因與危害如下。①氣道內出血的誘因主要與插管時暴力操作、吸引負壓過高有關[5]。②氣道阻塞與導管脫出的發生率較高，其誘因主要為氣道濕化不足、導管固定不佳、氣道評估不全面等[6]。③呼吸道感染是重型顱腦損傷患者行氣管切開術后發生率最高的一類并發癥，卜娜君[7]研究顯示，超過10.0%的重型顱腦損傷行氣管切開術患者在治療過程中發生呼吸道感染。導致呼吸道感染的原因主要為切口污染、環境消毒不當等，因此在對此類患者進行護理時，應嚴格遵照無菌操作要求[8]。④壓瘡是長期臥床患者常見的并發癥，在進行護理時應注重患者的營養支持，并勤翻身，以緩解其下肢血液循環不暢[8]。

3.2 循證護理的臨床價值：循證護理最早由加拿大科學家Alba Dicenso提出，是以護理相關研究作為理論依據，以臨床實踐與經驗作為指導方針，以患者需求作為核心思想的一門重要的護理學方法[9]。由于重型顱腦損傷患者缺乏自主生活能力，行氣管切開術后各類并發癥發生率高，因此循證護理應用于此類患者中具有重要的臨床價值。本研究結果顯示，觀察組接受循證護理后，其GCS與生活質量評分明顯高于采用常規護理的對照組。由此可見，循證護理不僅能有效改善患者的病情，還能顯著提高患者的生活質量。觀察組并發癥發生率明顯低于對照組，循證護理通過結合科研知識與臨床經驗，對各類并發癥的發生具有預見性與針對性，因此能顯著降低患者的并發癥，并改善重型顱腦損傷患者高病死率的現象。觀察組患者家屬對于護理工作的滿意度明顯高于對照組患者家屬。由此可見，循證護理不僅對于患者的康復具有重要的臨床價值，還能促進患者家屬理解、認可、配合護理人員的工作，使護患關系和諧。

3.3 小結：循證護理對于重型顱腦損傷行氣管切開術患者具有重要的臨床意義。通過查閱科學、實用、權威的護理研究資料，結合臨床經驗與患者需求，改變傳統的護理模式，能使患者獲得更規范、高效、科學的護理。循證護理能有效改善患者的生活質量與病情，并有助于降低并發癥發生率與病死率，還能增進患者及其家屬對護理人員的信任感，因此值得在臨床上推廣應用。

[1] 陳秋琴,丘宇嫦,朱文英.循證護理在重型顱腦損傷患者中的應用效果觀察[J].中國醫藥指南,2012,10(18):340-342.

[2] 莫麗華.應用循證護理在重型顱腦損傷肺部并發癥中的臨床觀察[J].中國衛生產業,2013,(12):56，58.

[3] 劉惠玉,劉珍紅,張秋苑.循證護理在重型顱腦損傷合并肺部感染患者中的應用效果觀察[J].臨床醫學工程,2013,20(4):494-495.

[4] 祝志梅,毛秀英,俞英英,等.ICU重癥顱腦外傷患者醫院感染的循證護理[J].中華醫院感染學雜志,2012,22(11):2313-2314.

[5] 李倩,何靖敏,梁美萍.重型顱腦損傷并發急性呼吸窘迫綜合征28例循證護理[J].齊魯護理雜志,2012,18(17):105-106.

[6] 杜慧平.循證護理在重型顱腦損傷患者中的應用效果觀察[J].中國實用神經疾病雜志,2012,15(14):92-93.

[7] 卜娜君.循證護理在重型顱腦損傷患者中的應用效果觀察[J].現代臨床護理,2010,9(10):34-36.

[8] 張金霞.循證護理在重型顱腦損傷患者中的應用效果觀察[J].貴陽中醫學院學報,2011,33(5):109-111.

[9] 徐曄,秦霞,閆夙.循證護理在ICU顱腦損傷患者氣管切開護理中的應用[J].國際護理學雜志,2011,30(11):1666-1668.