老年腰椎椎管狹窄癥患者術中硬膜囊撕裂位置及術中術后處理對策

任大江,張興勝,張志成,李 放

隨著社會人口老齡化及人們對疾病認識的不斷加深，越來越多的老年腰椎椎管狹窄癥患者接受了手術治療。腦脊液漏為脊柱手術后的一種并發癥, 有學者統計其發生率為2.3% ～ 9.37%[1-2]。腦脊液漏的發生及處理得當與否，直接影響到患者的預后，嚴重者可引起脊髓感染、腦膜炎等而危及患者的生命[3]。>70歲的老年患者大多具有病程長、病變因素復雜、術后機體恢復及代償能力差的特點，因此重視術中預防硬膜囊撕裂及術中、術后正確及時處理腦脊液漏對這一特殊人群具有更重要的意義。本文針對老齡腰椎椎管狹窄癥患者術中硬膜囊撕裂位置及術中、術后處理方法進行了總結與分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2012年01月～2014年01月本院行腰椎手術的>70歲老年患者216例。納入標準：①術前診斷腰椎椎管狹窄癥； ②手術年齡>70歲； ③手術方式為腰椎后路減壓，椎間植骨融合內固定術。排除標準：①既往有腰椎手術史；②脊柱腫瘤或脊柱結核患者；③病例資料不完整無法記錄硬膜囊撕裂位置；④單純腰椎椎間盤突出癥；⑤合并有先天性脊柱畸形；⑥既往行椎管內注射治療。符合納入標準的共計151例。其中男89例，女62例，平均年齡78.12歲。統計納入患者的手術節段、病程(從發病到接受手術的時間)、硬膜囊撕裂位置、硬膜囊修補方法、術后有無腦脊液漏、術后拔管時間、切口愈合時間及術后并發癥。

1.2 方法

1.2.1 術中處理

術中當發現自硬膜囊有清亮液體流出后，調整手術床頭低腳高位，找到破損處，對硬膜囊裂口<2 mm的患者采取明膠海綿壓在裂口處，生物蛋白膠粘合等處理；硬膜囊裂口≥2 mm則使用6-0絲線間斷縫合破損硬膜(針距2 mm,邊距1.5 mm)。當出現硬膜囊撕裂時，嚴禁用吸引器在破裂口附近進行吸引，避免造成破口內馬尾神經斷裂。所有患者均分層間斷嚴密縫合，縫合手術切口。

1.2.2 術后處理

術后患者均取仰臥頭低腳高位，根據患者腦脊液漏程度給予患者靜脈補液，對腦脊液漏嚴重的患者可給予口服醋氮酰胺減少腦脊液的分泌；及時更換負壓引流球為普通引流袋，術后常規延遲拔管時間至1周；術后第3天開始夾閉引流管，每夾閉2 h放開4 h，術后第4天每夾閉3 h放開9 h，第5～7天每夾閉1 h開放1 h，待引流量<50 mL/d，如患者無特殊不適、切口部及引流管口無液體流出，可給予拔管；防止患者出現咳嗽、便秘等增加腹壓導致椎管內壓力增大的一些因素,嚴密觀察患者癥狀，預防低顱壓、腦疝、水電解質平衡紊亂等并發癥；使用廣譜抗生素，對有腦脊液漏的患者可適當延長抗生素使用時間；及時更換敷料以保持傷口的干燥,防止出現傷口感染。

2 結 果

151例患者術中發生硬膜囊撕裂共計34例，術后出現腦脊液漏的患者有23例，男15例，女8例，年齡70～93歲，平均78.12歲。術中硬膜囊撕裂位置：17例位于硬膜囊后外側，5例位于硬膜囊外側，9例位于根袖，3例位于硬膜囊腹側。本組老年患者腰椎術后硬膜囊撕裂發生率為22.52%(34/151)、腦脊液漏發生率為15.23%(23/151)，均明顯高于整體人群。術前病程>10年者共計101例，出現硬膜囊撕裂28例，發生率27.72%。硬膜囊撕裂位置與分布節段見表1。所有腦脊液漏患者均于術后3～7 d停止漏液，3～4周切口愈合，全部患者未出現嚴重并發癥，延遲拔管未造成患者深淺部組織感染。2例患者術中并未明確見到硬膜囊撕裂及腦脊液流出，但術后觀察引流液性質確定為腦脊液漏，術中有明確硬膜囊撕裂的術后腦脊液發生率為61.8%(21/34)。

3 討 論

目前在Khan等[4]調查的大樣本量(3183例)腰椎退行性疾病患者行腰椎手術并發腦脊液漏病例中，其發生率為10.6%(338/3183)。本研究通過與以往文獻比較發現，在>70歲老年腰椎椎管狹窄癥患者中腰椎術后硬膜囊撕裂(22.51%)及腦脊液漏發生率(15.23%)均明顯高于整體人群。硬膜囊撕裂的部位多位于硬膜囊后外側及根袖位置。其可能原因為：①吸煙。硬脊膜長期受壓導致硬膜外脂肪減少,硬脊膜厚度變薄, 高齡患者長期吸煙可致椎體血流量降低進而影響氧氣的運輸,致使纖維蛋白溶解能力下降,硬膜容易與周圍組織粘連。 加之椎板去除后硬脊膜膨脹,減壓過程中易發生硬膜撕裂[5]。②老年患者往往體質較差，容易咳嗽、便秘，易致腹壓增高，術中一旦發生硬膜囊撕裂，術后容易出現腦脊液漏。③L5/S1節段硬脊膜外特殊的解剖結構——ATA韌帶的存在是重要的解剖因素。 Solaroglu等[6]報道ATA韌帶單獨位于L5節段連接硬脊膜與椎管內膜,史本超等[7]報道ATA韌帶為連接硬脊膜與黃韌帶的膜椎韌帶,其在L5/S1黃韌帶處最為常見(97%),且較為粗大,與黃韌帶連接較為牢固。故術中在椎板減壓、撕脫黃韌帶時此節段硬膜囊更易撕破。④硬膜囊自上而下由腰曲向骶曲走行過程中，向后下方走行，在顯露過程中及在椎板斜坡減壓時增加損傷硬膜囊的風險，尤其在操作者技術、經驗不足的時候。⑤腰段硬膜外腹側脂肪多呈帶狀或新月狀，縱行節段性分布于椎體后方; 背側脂肪呈梭形，節段性分布于椎板之間水平，骶管內硬膜外腹側脂肪較多, 而背側脂肪較少或缺如[8],故在術中咬除黃韌帶時硬膜囊撕裂很少發生在腹側，更多的是在后外側。⑥神經根變異。分叉神經起源于相應節段神經根，通常發生于根水平，L1～S1根均可發生[9-10]。文獻報告的分叉神經在同一個體僅1～2個節段存在。本研究發現存在同一患者有3個節段分叉神經發生。Kikuchi等[9]報告分叉神經分叉發生于椎間孔內，本研究發現這種變異亦可發生于椎管內，只不過多數位于椎間孔內。本組患者有2例存在神經根變異，均為硬膜外神經根吻合型[11]，L4,5神經根未在相應椎間孔出根，而與同側下位神經根融合后在下位神經根孔出根, 在松解神經根時發生根袖硬膜囊撕裂。

表1 不同節段硬膜囊撕裂位置

脊柱手術后腦脊液漏的主要原因是術中硬膜損傷，術中及時發現硬膜囊撕裂并在術中仔細縫合或修補破損的硬膜能獲得良好的防止術后腦脊液漏效果[12]。對于病程較長、術中出血多、局部粘連嚴重的老年患者要注意精細減壓。術中硬膜囊撕裂≥2 mm建議進行縫合，<2 mm裂口可以不縫合。術后采取俯臥位，切口部加壓縫合，術后適當延長拔管時間至1周可以有效的避免發生48 h內拔管后出現的引流口或切口腦脊液滲出而影響軟組織不愈合，引流管拔除后引流管口皮膚多數情況下會加縫1～2針。本研究中沒有出現患者在延長拔管后切口或引流口滲液。

研究中有2例患者術中未見明確硬膜囊撕裂，但術后出現腦脊液漏，存在術中“硬膜囊隱性撕裂”,考慮其撕裂位置可能位于硬膜囊腹側，術中撕裂口較小且位于術者不易觀察的位置，處理較為困難，因此每名患者在閉合切口時都應當引起足夠重視，要做到嚴密縫合，尤其是對深筋膜的縫合。 在處理椎間盤時要注意辨別神經根的變異，避免在根袖位置造成損傷，考慮到“硬膜囊隱性撕裂”對于預防硬膜囊撕裂及腦脊液漏尤為重要。

老年腰椎椎管狹窄癥患者腰椎術后硬膜囊撕裂及腦脊液漏發生率明顯高于整體人群，硬膜囊撕裂的部位多發生于硬膜囊后外側及根袖位置，術中及時發現硬膜囊撕裂并在術中仔細縫合或修補破損的硬膜、術后間斷夾閉引流管、延長拔管時間能獲得良好的效果。

參考文獻

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