經皮椎間孔鏡與開放減壓手術治療老年腰椎椎管狹窄癥療效對比

尹西盟，穆勝凱，吳 巖，孫赫非，宮數一，王景續，鄔 波

腰椎中央椎管、側隱窩及椎間孔直徑減小是腰椎椎管狹窄的主要致病因，可見于先天性、發育性以及繼發性椎管狹窄。其中繼發性椎椎管狹窄又分為退行性、創傷性以及醫源性，目前臨床上以退行性腰椎管狹窄最為常見。進行性發展的脊柱退變和椎間盤的退變進而引發關節突關節壓力增加，活動增加，均可致椎間隙狹窄。

隨著我國老齡化的加快，腰椎椎管狹窄的發生率逐漸升高，腰腿疼痛和間歇性跛行對老年患者生活質量影響較大，非手術治療無效且疼痛逐漸加重的患者，宜采取手術治療[1]。傳統手術術式中開放手術減壓并進行后路椎體間融合術(posterior interbody fusion，PLIF)能獲得優良的治療效果[2-3]，但術中牽拉，剝離軟組織帶來的副作用可致術后恢復期延長。本研究擬比較經皮椎間孔鏡下髓核摘除術(percutaneous transforaminal endoscopic discectomy, PTED )與PLIF的治療效果，為腰椎椎管狹窄的治療策略提供指導。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回歸性分析2009年1月～2011年12月本院骨科收治且獲完整隨訪的76例腰椎椎管狹窄患者的臨床資料，男性48例，女性28例；年齡為35～78歲，平均55.2歲。入組標準：①采用CT及MRI診斷確診為腰椎椎管狹窄；②術前均經3個月非手術治療無效者。排除標準：①腰椎滑脫患者；②腰部手術、骨折、腫瘤及感染等病史患者；③嚴重后縱韌帶骨化者。

患者臨床病程2.4～18.0年，平均5.1年，臨床表現：存在腰痛或腰骶部疼痛72例，間歇性跛行70例，下肢放射性疼痛68例，下肢感覺異常54例。

1.2 分組

A組為傳統PLIF組，41例患者；B組為PTED組，35例患者。2組間患者年齡、病程、術前Oswestry功能障礙指數(Oswestry disability index, ODI)[4]及性別差異無統計學意義(見表1，P>0.05)。

1.3 手術方法

1.3.1 A組

靜脈或吸入全身麻醉，取俯臥位于脊柱手術固定架上，腹部懸空，雙前臂前伸。C形臂X線機下透視定位手術節段。手術切口為背部縱形切口，范圍包括病變節段及相鄰上位下位各1個椎體的棘突。正中入路，自棘突向雙側剝離椎旁肌肉和軟組織，牽引以充分顯露融合節段棘突、椎板、椎間隙、關節突關節及橫突。置入椎弓根螺釘，行全椎板切除減壓，切除病變節段棘突、椎板及黃韌帶，同時包括小關節突部分或全切，擴大神經根管，使神經根充分減壓。將神經根和硬膜拉向內側，徹底清除椎間盤和軟骨終板，然后置入充滿自體減壓骨顆粒的椎間植骨融合器Cage，深度以其尾端距椎體后緣3～5 mm為標準。再次用C形臂X線機確認位置，放入鈦棒并加壓固定。

1.3.2 B組

患者取俯臥位，局部麻醉，分別進行L3/L4/L5/S1椎間盤造影，依據術前影響結果，確定受累椎體。①穿刺點和穿刺入路的確定，標定棘突中線，椎間盤上緣水平線以及穿刺安全線，受累椎確定后，平髂翼、棘突連線旁開11～12 cm為穿刺點。18G穿刺針，C形臂X線機引導下進針至相應椎體上關節突，并緊貼關節突，進入椎間孔，本研究均采用單側入路。②導絲置入，3級擴張管建立工作通道，置入7.5 mm工作套管、椎間孔鏡。③內鏡操作，摘除突出髓核組織，消融殘存髓核。切除部分上關節突、清除增生的黃韌帶緩解椎間孔及側隱窩狹窄，為神經根減壓。術中可見雙側神經根和硬膜囊松弛，術后沿套管置引流管。

1.4 隨訪觀察

觀察并記錄手術時間、X線照射時間、術中出血量及住院時間，用視覺模擬量表(visual analog scale, VAS)評分[5]評價術后切口緩解情況。術后隨訪2年，隨訪方式為門診復查或電話隨訪，記錄患者ODI。

1.5 統計學分析

2 結 果

A組38例應用鎮痛藥物，B組5例應用鎮痛藥物。2組手術時間、出血量、住院時間及X線照射時間統計結果見表2，B組明顯優于A組(P<0.05)，但B組X線照射時間明顯長于A組。手術切口VAS評分結果顯示B組切口疼痛緩解趨勢更明顯(P<0.05)，結果見表3。ODI評分顯示，2組患者術后24個月評分均明顯改善，B組改善優于A組，結果見表4。2組典型病例影像學資料見圖1,2。

表1 2組患者術前臨床資料對比

表2 2組患者圍手術期臨床觀測指標

注：*與A組相比，P<0.05; **與A組相比，P<0.01

Note：*Compared with Group A,P<0.05; ** Compared with Group A,P<0.01

3 討 論

腰椎椎管狹窄癥是脊柱外科最常見的疾病之一，隨著老年腰椎退行性改變，其發病率呈上升趨勢。臨床治療過程中，需要仔細辨別，借助影像學檢測技術確認責任節段，判定神經根受壓的主要原因，選擇安全、正確的術式針對受累部位進行減壓，故手術方式的選擇至關重要。近年來，腰椎椎管狹窄的手術術式逐漸增多，如開窗減壓、全椎板切除減壓以及微創手術等。

PLIF首先由Cloward于20世紀50年代提出，其優點[6]在于：①自體骨即可滿足植入骨量的要求，無需異體骨或人工骨的應用；②脊柱內固定系統加壓有助于植骨床與植/置入物密切接觸。PLIF手術減壓充分，能很好的緩解臨床癥狀。PLIF手術適應證包括：單側有神經根癥狀的椎管狹窄、腰椎滑脫不穩、椎間盤源性和關節突關節源性腰腿痛患者[7]，而對雙下肢有癥狀患者，因開窗潛行減壓空間有限，不主張該術式。但PLIF椎管內操作較多，為保證術野，手術切口和軟組織的剝離牽拉易造成神經損傷及硬膜粘連等并發癥[8]。

隨著先進醫療器械的研發及醫療技術的提高，老年性腰椎椎管狹窄患者對治療的期望也越來越高，改善臨床癥狀的同時，提高患者的生活質量同樣是臨床醫生努力的方向。傳統開放手術為保證術野直視下操作，勢必會帶來更大的創傷，影響患者術后的恢復。微創外科是外科學發展的大趨勢，通過微創的方式可實現脊柱外科的各種手術入路[9]。PTED加神經管擴大成形術優點在于：①創傷小，無需剝離肌肉及軟組織；②因無需切除椎板和關節突，術后腰痛等并發癥少；③術后住院時間短，恢復更快。PTED的適應證包括：①巨大型、突出型等多種類型腰椎椎間盤突出；②側方通道狹窄型腰椎椎管狹窄癥；③椎間盤源疼痛非手術治療無效者；④全身條件差不能耐受傳統開放性手術或全身麻醉的腰椎椎管狹窄癥。中央椎管狹窄不適用此手術、多節段椎管狹窄，限于視野，多不超過2個節段，療效欠佳。

表3 2組患者術后切口VAS評分

注：*與A組相比，P<0.05

Note：*Compared with Group A,P<0.05

表4 2組患者術前、術后ODI

注：*與A組相比，P<0.05；△與術前比較，P<0.01

Note：*Compared with Group A,P<0.05; △Compared with pre-operation,P<0.01

a,b:術前MRI c,d:術前X線片 e,f: 術后X線片

a,b:Preoperative MRI c,d: Preoperative X-ray films e,f: Postoperative X-ray films

圖1A組典型病例影像學資料(L4/L5)

Fig.1Radiologic data of a typical patient in Group A(L4/L5)

a,b: 術前MRI c,d: 術后CT

a:Preoperative MRI c,d:Postoperative CT

圖1B組典型病例影像學資料(L3/L4)

Fig.1Radiologic data of a typical patient in Group B(L3/L4)

通過本研究發現：與PLIF相比，PTED具有創傷小、圍手術期出血量少及鎮痛藥物應用少、并發癥小以及術后恢復快等優勢；行PTED的患者術后6個月ODI恢復水平與開放手術患者24個月恢復水平相當；但不足之處在于術中X線照射時間要明顯長于開放手術組，這與內鏡手術視野暴露有限，操作難度大有密切關系。此外，對比傳統開放手術，PTED手術操作難度大，有更嚴格的適應證，腰椎間盤嚴重鈣化、脊椎滑脫與不穩定的患者并不適合此手術。

經皮椎間孔鏡技術要點，C形臂X線機使用過程中，前后位透視要求棘突位于正中線，椎弓根顯示良好，側位時神經孔和連續的椎體后緣排列成行。穿刺定位是操作難點之一，理想位置是，前后透視像，針尖位于上下椎弓根內側緣連續中點，側位透視像針位于神經孔下方。操作通道建立過程中，應牢固掌控環鉆，避免用力過猛造成人為神經損傷。手術過程中，由外向內去除突出游離的髓核組織，可一并切除對策髓核行神經根減壓緩解術前對側有癥狀的患者。病灶去除后，椎間孔開放，硬膜囊自主搏動且患者自覺癥狀好轉是減壓完成的標準。

綜上所述，PTED具有明顯的微創優越性，無需全麻，創傷更小，術后恢復速度更快，術后脊柱不穩等并發癥少[10]，是治療老年性腰椎椎管狹窄的一種安全有效的微創手術方式，具有良好的臨床應用價值。

參考文獻

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