老年頸椎病前路多節段減壓融合內固定術后的臨床療效和影像學變化

張 良，王 林，王 強，申 劍，孫常太

老年頸椎病(cervical spondylosis，CS)經常累及多個椎間隙，涉及多個椎體，造成頸段脊髓和神經根的壓迫刺激癥狀，癥狀嚴重且廣泛，嚴重影響患者的生活質量，手術難度大，術后恢復變數大。并且老年患者經常有多種合并癥，手術風險高，使臨床治療左右為難[1]。對于CS非手術治療不能有效去除脊髓致壓物，如果采用手術治療時只能行多個節段的減壓融合固定，否則不能有效緩解病情。頸椎手術入路主要有前路和后路，根據頸椎病中脊髓和神經根的壓迫主要來自腹側[2]的客觀情況，近來多選用頸椎前路經椎間隙減壓植骨融合(anterior cervical decompression and fusion，ACDF)。ACDF經常要涉及多節段，才能有效徹底去除脊髓神經的致壓物。本研究總結分析33例老年頸椎病患者，經前路多節段減壓融合內固定術，隨訪評價其臨床療效和相鄰節段退變(adjacent segment degeneration，ASD)情況，并觀察其影像學變化。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2003年1月～2012年12月，本院骨科脊柱一組診斷治療>65歲多節段頸椎病患者共167例，其中手術節段為連續≥3節段的患者76例，術后有33例獲得完整隨訪。33例中，男18例，女15例；年齡65～84歲，平均73.1歲；病程為6個月～18年，平均22.3個月。脊髓受壓主要來自前方，少量患者合并有后方輕度壓迫。排除后方壓迫為主的患者，排除外傷和腫瘤等其他因素導致的神經壓迫，排除合并后縱韌帶骨化的患者。術前患者均經嚴格檢查，請相關科室和麻醉科協助診療，確?；颊邲]有手術禁忌證。

1.2 臨床表現

本組患者均有頸部疼痛和僵硬感；四肢麻木乏力21例；行走不穩24例；蹣跚步態14例；雙手精細功能障礙13例；上肢放射性疼痛8例；膀胱功能障礙2例；腱反射活躍或亢進28例；肌張力增高12例；病理征陽性23例；手握力下降7例。根據日本骨科學會(Japanese Orthopaedic Association，JOA)評分標準[3]，病情嚴重(0～4分)5例，重度(5～8分)14例，中度(9～12分)13例，輕度(13～16分)1例。

1.3 影像學檢查結果

術前常規行頸椎六位像X線片和頸椎MRI。X線片顯示頸椎曲度異常，椎間隙變窄，椎間孔狹窄變形，椎體前后緣骨贅形成和頸椎椎間不穩定。MRI顯示C3/C4/C5/C6/C7多個椎間盤退變、突出，壓迫硬膜囊，有時累及頸髓，T2加權像脊髓受壓區頸髓內有高信號3例，5例合并硬膜囊后方黃韌帶肥厚。本研究均選連續多節段病變的患者，連續3節段29例，連續4節段4例。

1.4 手術方法

所有頸椎病患者術前均進行組內討論，根據患者的臨床癥狀和影像學表現決定減壓范圍，所有手術操作均由同一組脊柱外科醫生完成?；颊哐雠P位，透視定位后取頸部右側橫切口，顯露病變椎體間隙，去除退變突出的間盤和椎體后緣骨贅，切除后縱韌帶充分減壓硬膜囊；處理間隙上下終板達軟骨下骨，形成規整骨槽；對神經根型頸椎病要注意將鉤椎關節處骨贅切除減壓；選擇合適高度的椎間融合器，椎間融合器內植有異體松質骨粒，將椎間融合器打入椎間隙內，注意不要偏后防止向后凸導致神經脊髓受壓；前方再選擇合適長度和弧度的鈦板固定手術節段頸椎椎體，擰螺釘固定時注意恢復頸椎曲度。術后應用甲基強的松龍1～3 d，霧化吸入治療維持3～4 d，頸托保護4～6周。

1.5 術后隨訪及療效觀察

患者術后出院前復查頸椎六位像X線片，末次隨訪時再次復查頸椎六位像X線片，觀察頸椎術后曲度、內固定位置和相鄰節段骨贅形成情況。術前患者進行JOA評分，末次隨訪時再次進行JOA評分。末次隨訪時間為術后13個月～9年，平均27.5個月。計算JOA評分改善率，公式為：JOA改善率=(術后JOA評分-術前JOA評分)/(17-術前JOA評分)×100%。末次隨訪時患者根據Epstein標準主觀評價臨床療效：優, 癥狀消失,恢復正常生活和工作能力;良,癥狀明顯減輕,能夠維持正常生活和輕體力勞動;改善,癥狀減輕,生活不能自理;差,癥狀無改善或加重。

1.6 圖像測量和鈦板長度判斷標準

術后腰椎X線片均采用數字攝影技術，在數字圖像上用Image-pro plus 5.0軟件(Microsoft company,USA)進行圖像測量及分析。測量指標和標準：①頸椎手術節段Cobb角，頸椎側位X線片上手術減壓固定融合節段最上位椎體的上終板與最下位椎體的下終板之間的夾角；②相鄰節段活動度(range of motion, ROM)，2個相鄰節段的上位椎體下終板與下位椎體上終板之間的夾角在頸椎過伸過屈位X線片上的變化值；③鈦板長度的判斷，鈦板終端距所處椎體遠離手術節段終板的距離小于該椎體高度的1/3，則視為鈦板過長。

1.7 統計學分析

采用SPSS 11.0軟件包進行數據處理，對術前術后頸椎Cobb角度變化、屈伸位Cobb角度變化以及JOA評分變化行配對t檢驗，對相鄰節段骨贅形成與鈦板長度的相關性使用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 頸椎手術節段Cobb變化和相鄰節段ROM的變化

術后手術節段Cobb角及相鄰節段ROM均有增加，與術前相比，差異均有統計學意義(P<0.05)。

2.2 術后頸椎手術節段Cobb角在過屈及過伸位X片上的變化

術前頸椎手術固定融合節段在前屈位的Cobb角為4.42°±3.31°，在后伸位的Cobb角為9.49°±6.46°。術后頸椎手術固定融合節段在前屈位的Cobb角為7.47°±5.63°，在后伸位的Cobb角為8.62°±7.60°。手術前后的差異無統計學意義(P>0.05)

表1頸椎手術節段Cobb角變化和相鄰節段ROM的變化

Tab.1 Changes of Cobb’s angle at surgical segment and ROM at adjacent segments

項目Items術前Pre-op術后Post-op手術節段Cobb角Cobb’s angle at surgical segment7.51±6.4911.48±7.75?上位節段ROMROM at upper segment2.69±2.144.79±4.54?下位節段ROMROM at inferior segment3.19±2.634.98±4.69?

注：*與術前相比，P<0.05

Note：*Compared with pre-operation,P<0.05

2.3 JOA評分和臨床效果主觀評價

該組患者術前JOA評分8.18±3.36分，術后JOA評分14.12±5.66分，兩者差異有統計學意義(P<0.05)?；颊呤中g前后JOA評分改善率為66.35%，本研究術后平均隨訪時間為27.5個月，說明老年頸椎病患者經前路椎間隙減壓植骨融合內固定手術后，臨床效果良好。末次隨訪時患者Epstein評價結果為：優10例，良15例，可6例，差2例。優良率為75.76%。

2.4 相鄰節段骨贅形成情況

頸椎手術節段節段上相鄰節段出現骨贅的有11例，占全部患者33%，其中有5例患者鈦板偏長；另外有9例患者鈦板偏長，但沒有骨贅形成。χ2檢驗結果為：P=0.803 3，χ2=0.620 3。頸椎手術節段節段下相鄰節段出現骨贅的有15例，占全部患者45%，其中有4例患者鈦板偏長；另外有8例患者鈦板偏長，但沒有骨贅形成。χ2檢驗結果為：P=0.290 4，χ2=1.117 4。骨贅形成與否與鈦板長度沒有關系。

典型病例影像學資料見圖1。

a:術前頸椎側位X線片示椎體前后邊緣骨贅形成，項韌帶骨化 b: 術前頸椎MRI矢狀位T2加權像示C3/C4、C5/C6水平椎管狹窄，硬膜囊和脊髓受壓，脊髓內高信號 c: 術前頸椎MRI橫斷位T2加權像示C3/C4水平前方骨贅壓迫硬膜囊和脊髓 d: 術前頸椎MRI橫斷位T2加權像示C5/C6水平前方骨贅壓迫硬膜囊和脊髓 e: 術后頸椎側位X線片示C3/C4和C5/C6間隙椎體后緣骨贅已經切除，頸椎生理前凸恢復，頸椎鈦板上端偏長，下端合適，螺釘和Cage位置良好 f: 術后5年頸椎側位X線片顯示頸椎生理前凸維持良好，減壓固定節段已經融合，鈦板上端偏長但鄰近節段沒有骨贅形成，鈦板下端不長但鄰近節段退變明顯，骨贅形成

g,h: 術后5年頸椎過伸過屈位X線片示頸椎手術節段的上下相鄰節段沒有明顯異常活動

a:Preoperative lateral cervical X-ray film shows anterior and posterior marginal osteophyte formation and ossification of ligamentum nuchae b: Preoperative cervical MRI sagittal T2 weighted image shows spinal canal stenosis in C3/C4and C5/C6level, dural sac and spinal cord compression, high signal in spinal cord c: Preoperative cervical MRI axial T2 weighted images shows level of C3/C4anterior osteophyte compression of dural sac and spinal cord d: Preoperative cervical MRI axial T2 weighted images shows level of C5/C6anterior osteophyte, compression of dural sac and spinal cord e: Postoperative lateral cervical X-ray film shows osteophyma resection of C3/C4and C5/C6space，restored cervical lordosis, long upper end and suitable inferior end of cervical titanium plate, and good position of screw and Cage f: Postoperative 5 years lateral cervical X-ray film shows cervical lordosis is maintained, decompressed and fixed segments have fused, titanium plate upper partial is long but there is no osteophyte formation in adjacent segment, inferior plate is not long but adjacent segment degeneration with osteophyte formation is obviously g,h: Postoperative 5 years cervical flexion-extension X-ray films after operation show no obvious abnormal activity in upper and inferior adjacent segments of cervical operation section

圖1典型病例影像學資料

Fig.1Radiologic date of a typical patient

3 討 論

3.1 手術方式的選擇

頸椎前路切除減壓治療頸椎椎間盤突出癥是Robinson等[4]首先提出來的，并且在20世紀50年代由Cloward[5]加以推廣。目前ACDF已經成為治療脊髓型頸椎病和神經根型頸椎病的常用技術[6-7]。ACDF具有很多優點[8-9]：硬膜囊腹側減壓充分，維持椎間隙高度，糾正椎間不穩定，恢復頸椎生理前凸，融合穩定后減少骨贅形成。當然，要根據病變的位置(脊髓的腹側、背側或環形壓迫)、病變的程度(僅限于間隙，還是在椎體后方)、頸椎后凸畸形嚴重程度、頸椎不穩定程度、以及患者的一般情況和醫生對手術熟練程度等因素、綜合后選擇頸椎手術方式。本研究中入選的頸椎病患者，脊髓的壓迫都來自前方，故選用頸椎前路椎間減壓融合術是合適的。

3.2 ACDF手術前后頸椎曲度Cobb角的變化

本文中比較了頸椎手術節段Cobb角手術前后的變化，由術前的7.51°±6.49°增加到術后的11.48°±7.75°，增加52.86%，差異有明顯的統計學意義。本研究采用的ACDF除了能安全有效地去除脊髓前方的壓迫外，還有利于恢復頸椎生理前凸。頸椎的生理前凸可以通過增加頸椎前柱高度，降低后柱高度，或所述兩者的組合來完成。ACDF主要通過增加頸椎前柱的高度來恢復頸椎前凸：①ACDF能最大程度上保留頸椎椎體的骨體積；②通過選擇不同高度的椎間融合器能調節頸椎前柱的高度；③保留軟骨下骨皮質層能顯著增加椎體植骨區的抗壓強度，防止椎間融合器沉陷，有效維持椎間高度，維持頸椎前柱高度[10]；④ACDF涉及3個間隙4個椎體時，椎體前方帶有弧度的鈦板上下兩端固定在手術節段兩端椎體后，再用螺釘固定中間的2個椎體時能將椎體拉向鈦板，恢復頸椎前凸。

3.3 頸椎手術節段融合情況的評價

一般通過X線片和CT掃描來判斷頸椎融合情況。融合的標準：①融合節段過伸過屈位時沒有相對活動；②融合節段有連續骨小梁通過；③在融合節段和螺釘周圍形成不透亮的區域。本研究根據第一條，測量頸椎手術節段Cobb角在過伸過屈位X線片上的變化，來判斷該段頸椎的融合情況。研究結果表明，術后手術節段Cobb角在過伸過屈位上的變化角度非常小，2組數據經配對t檢驗驗證差異沒有統計學意義。證明該段頸椎融合情況很好。當然這只是大致的比較分析，嚴格比較時應該以單個間隙為單位，單獨比較分析。

本研究全部患者都用同種異體松質骨粒填充在椎間融合器內，再打入椎間隙內，故影響間隙植骨融合的因素關鍵在于：①上下終板是否處理干凈且沒有纖維軟骨組織殘留，是否表面微微出血又保留了軟骨下骨。處理不到位，殘留的纖維軟骨組織會影響植骨血供阻礙愈合。處理過多，損害軟骨下骨，導致植骨面強度下降，椎間融合器容易下沉，有異?；顒?，影響愈合。解剖學研究[11]發現椎體血竇與軟骨終板有直接接觸,血竇與軟骨終板間僅隔有薄層骨質，手術中用刮匙刮除終板軟骨至骨面輕微滲血,由于終板特殊的層狀多孔結構和較大的通透性能使移植骨得到血供。椎間融合器提供支撐承載垂直負荷和軟骨下骨竇提供豐富血運,都能夠促進骨愈合的進程。②椎間融合器高度選擇是否合適，鈦板螺釘固定是否牢固。本研究中的手術操作均有同一組脊柱外科醫生進行，技術嫻熟，處理到位，標準統一。筆者認為這是本組椎間融合器植骨獲得高融合率的重要原因。

3.4 ASD

長節段ACDF術后，相鄰節段發生退變似乎是不可避免的。有研究報道頸椎前路椎間盤切除植骨融合術后，ASD的長期發生率高達73%[12]。盡管有人認為這個發生率可能不代表退化過程的加速，它可能反映了疾病過程的“正常老化”[13-14]，但它還是非常驚人。本研究觀察到，頸椎手術節段節段上相鄰節段出現骨贅的有11例，占全部患者33%；頸椎手術節段節段下相鄰節段出現骨贅的有15例，占全部患者45%；平均退變發生率為38%。術后頸椎手術節段上下相鄰節段ROM比術前的增大，而且兩者相比差異有統計學意義。但是術后頸椎手術節段上下相鄰節段ROM沒有超過10°，故認為上下相鄰節段都有退變但沒有達到椎間不穩定的程度。本研究中觀察到的退變程度和發生率都沒有文獻中的嚴重，最主要的原因是隨訪的時間不久，本研究平均隨訪時間為27.5個月，且應該繼續堅持隨訪，觀察術后遠期患者頸椎影像學的變化情況。特別是要關注癥狀性ASD，甚至需要行二次手術的患者情況。有研究認為ACDF術后癥狀性ASD的發生率為2.9%[13]，但目前本研究中的ASD還沒有引起臨床癥狀進而行二次手術的。

長節段固定后增加該段頸椎剛度，導致相鄰節段應力集中[15]?！?節段區域行固定融合術后必然會導致相鄰節段應力集中，本研究中入選病例都在≥3節段， 應力集中是發生退變的主要因素。鈦板偏長，會損傷前縱韌帶與椎體前壁間的連接點，影響椎體前方的穩定性，導致退變。但是本研究觀察到鈦板是否偏長與頸椎ASD骨贅發生的相關性不大，差異沒有統計學意義。本研究沒有討論頸椎曲度與ASD之間的關系，但是ACDF術后頸椎曲度的恢復有利于減少ASD的發生率[16]。本研究中ACDF術后頸椎手術節段Cobb角較術前明顯提高，有利于減少ASD的發生。

3.5 ACDF手術的臨床效果

本研究術后JOA評分較術前有明顯提高，JOA改善率為66.35%。以及Epstein主觀評價的優良率為75.76%。都說明ACDF手術療效良好。但是目前的隨訪時間還不是很長，應該密切關注術后長期的臨床療效。

綜上所述，老年頸椎病患者行ACDF后，中期觀察主客觀臨床效果良好。ACDF能恢復部分頸椎生理前凸，術后融合率較高，手術相鄰節段出現退變，但與鈦板是否過長沒有明顯相關。

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