經椎弓根截骨技術在胸腰椎后凸畸形中的應用

張 賢，陳俊君，葛文杰，胡國鵬

胸腰椎后凸畸形常見于先天性椎體發育異常，陳舊性胸腰椎骨折及強直性脊柱炎等，因腰椎段矢狀面失平衡和脊髓或神經受壓而導致腰背疼痛及下肢神經癥狀。因此，胸腰椎后凸畸形往往需要手術解除脊髓神經壓迫并矯正畸形[1]。2009年8月～2013年1月本院收治23例胸腰椎后凸畸形患者，行楔形閉合經椎弓根截骨(pedicle subtraction osteotomy，PSO)，療效滿意，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組病例23例，年齡25～65歲，平均40.8歲，其中男14例，女9例。外傷導致的陳舊性胸腰椎骨折并后凸畸形14例，先天性半椎體發育異常致后凸畸形5例，強直性脊柱炎伴脊柱后凸4例。病變或后凸頂椎位置T101例，T112例,T127例,L19例,L24例。患者均有中度以上的腰背疼痛，活動后均加重，嚴重影響生活質量，并且其中有8例患者出現下肢疼痛、麻木等神經壓迫癥狀。所有患者術前攝胸腰椎正側位X線片、CT掃描重建及MRI檢查，測量脊柱的矢狀面后凸角度為45.6°±7.2°(25°～65°)，確定截骨平面及截骨角度，截骨平面T101例，T112例,T127例,L19例,L24例。患者術前疼痛視覺模擬量表(visual analog scale, VAS)[2]評分6～9分，平均7.3分；患者術前Oswestry功能障礙指數(Oswestry disability index, ODI)[3]，為(59.6±7.2)%。

1.2 手術方法

全麻后，取俯臥位，調整矯形床，對準腰橋，脊髓誘發電位監測，常規消毒鋪單，術中以頂椎為中心，顯露頂椎或病椎上下各2個椎板及上下關節突，置入多軸或單軸椎弓根螺釘。確認截骨椎弓根水平，咬除后方棘突、椎板和后方結構，暴露椎弓根的上、下位神經根，用骨膜剝離器鈍性分離至椎體前方，然后采用“蛋殼”技術的方式，切除后凸椎體的椎弓根內松質骨，刮匙刮除椎體后部至前1/3的松質骨，用髓核咬骨鉗咬除椎體后壁或使用直角骨刀從硬膜囊前方把椎體后壁打入椎體，使用剝離器沿椎體外側壁分離外側軟組織后按計劃咬除椎體外側壁至椎體前方，但保留部分前方骨皮質作為鉸鏈。截骨完成后，安裝后方固定棒和鎖定螺帽但不鎖緊，調整手術矯形床及腰橋的后凸角度，使胸部及骨盆后伸，同時在截骨部位上下固定螺釘加壓逐漸閉合截骨間隙，脊髓誘發電位監測確認沒有明顯神經受壓損傷后鎖緊螺帽。后方椎板和小關節去皮質后進行后外側植骨融合，然后放置負壓引流管，關閉傷口。

術后常規應用抗生素3 d，適當給予脫水、激素及營養神經藥物治療，術后48～72 h拔出引引流管，術后14 d拆線，常規佩戴定制的胸腰骶椎支具固定3～6個月。

1.3 術后隨訪與評估

本組23例均有效隨訪，隨訪時間8～72個月，平均34個月。隨訪內容主要包括術中及術后并發癥情況、臨床療效評估和放射學評估。

1.3.1 臨床評估

在手術前后和隨訪時應用VAS評分評估腰痛的程度,使用ODI對患者的功能進行評估，比較不同時期患者功能的變化。

1.3.2 放射學評估

手術前、術后6個月及末次隨訪時攝正側位X線片，必要時攝CT掃描重建，測量并比較胸腰椎后凸角度的變化、內固定松動斷裂及植骨融合情況。

1.3.3 統計學處理

應用配對t檢驗對手術前后Cobb角、VSA評分、ODI進行統計，采用SPSS 13.0軟件進行處理P<0.05認為有差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 術前及術后并發癥情況

本組病例手術時間180～260 min，平均230 min，術中出血量520～1 340 mL，平均856 mL，術后引流量410～630 mL，平均515 mL，術中無神經損傷，無硬膜囊破裂，術后傷口Ⅰ期愈合，無術后感染發生。所有病例螺釘位置良好，術后至末次隨訪未發現內固定松動或斷裂。典型病例見圖1。

2.2 臨床療效評估

術前患者腰背疼痛VAS評分6～9分，平均7.3分。術后疼痛改善，術后6個月VAS評分2～4分，平均3.2分，與術前比較差異有統計學意義(P<0.01)。末次隨訪腰背疼痛VSA評分2～5分，平均3.5分，與術后6個月比較，差異無統計學意義。術前ODI(59.6±7.2)%，術后6個月隨訪為(27.4±5.6)%，與術前比較差異有統計學意義(P<0.01)；

2.3 放射學評估

術前胸腰椎矢狀面后凸Cobb角25°～65°，平均45.6°；術后為-27°～23°，平均10.4°，與術前比較差異有統計學意義(P<0.01)；末次隨訪時平均12.2°，與術后比較無明顯丟失(P>0.05)。

a:術前X線片示L2半椎體畸形， Cobb 角56° b,c: 術后正側位X線片示Cobb角9° d: 術后6個月側位X線片示Cobb角10° e: 術后5年取出內固定后側位X線片示Cobb角10°

a: Preoperative X-ray film shows L2-hemivertebra with 56° Cobb’s angel b,c：Postoperative X-ray films show 9° Cobb’s angel d: Postoperative 6 months lateral X-ray film shows 10° Cobb’s angel e: Postoperative 5 years lateral X-ray film after internal fixation removed shows 10° Cobb’s angel

圖1典型病例影像學資料

Fig.1Radiologic data of a typical patient

3 討 論

3.1 手術適應證及目的

對于胸腰椎后凸畸形何種程度才進行手術治療，目前尚無統一標準。一般認為：①頑固性、進行性腰背部疼痛，影響工作生活；②有進行性加重的下肢神經癥狀或馬尾損傷癥狀，非手術治療效果不佳；③后凸畸形Cobb角>20°，且有進一步加重趨勢；④影像學檢查證實有脊髓神經通道狹窄致神經或脊髓有明顯受壓表現[4]。手術的目的在于恢復脊柱矢狀位的平衡，緩解患者的疼痛；同時對受壓的神經進行減壓，以解除或減輕神經癥狀[5]。外觀的改善并不是本手術的主要目的。

3.2 手術方式選擇

脊柱截骨矯形手術是治療胸腰椎后凸畸形的有效方法[5]，目前的主要手術入路有3種，即前路、前后路聯合和后路手術。單純前路手術僅能對神經進行減壓，矯形效果較差；前后路聯合手術雖然矯形效果較好，但手術創傷大，并發癥發生率較高，術后康復時間長；后路截骨矯形手術能夠同時獲得神經減壓和后凸的畸形的矯正，已成為目前的主要手術方式[6-7]。本組23例病例采取后路單個截骨平面經椎弓截骨矯正后凸畸形也證實這一術式的安全性。

脊柱后凸矯形手術目前最常用的有Smith-Peterson截骨術(Smith Petersen osteotomy, SPO)和PSO。SPO存在以下缺陷：①不能對冠狀面不平衡進行糾正；②要求椎間盤前方有一定活動度，以便術中應用外力張開；③往往需要多個截骨平面來獲得滿意的矯形效果；④截骨接觸面小，容易導致假關節形成、矯正丟失和內因定失敗。1985年，Thomasen[8]報告了采用楔形閉合PSO治療強直性脊柱炎所致的后凸畸形。由于截骨面擴大至椎體的前1/3區域，其在矯形后截骨面直接閉合時骨性接觸面增大，穩定性強，融合率大大提高。此后，該技術被廣泛用于矯正各種類型的脊柱后凸畸形并取得較好的效果。其優點：①通過后方單個截骨面，不撐開前方結構，即可獲得三柱的矯形，避免了損傷脊柱前方大血管和內臟的風險；②1個節段的PSO可以獲得30°～40°的矯正，同時它還可以糾正冠狀面的不平衡；③截骨面接觸面大，融合率高，降低內固定失敗率[9-12]。本組病例截骨平面位于胸腰段，以T12～L2截骨為主，均在神經電生理監測下手術，有效地避免神經損傷；充分利用可調節手術床配合術中后凸矯正，如單純應用螺釘壓縮矯正易出現螺釘松動；所有病例均進行了后外側植骨融合，提高患者的融合率。

3.3 手術注意事項

脊柱后凸畸形患者多數病程較長，病情復雜，畸形僵硬，手術范圍大且難度不小，因此筆者認為手術應該注意幾個方面：①術前充分準備。全面評價患者基本情況，詳細分析影像學資料，制定完善的手術計劃，確定截骨的部位和范圍、內固定的固定點等。②關于截骨。理論上說, 在頂椎部位進行截骨效果最好, 而對于畸形的矯正而言, 腰椎可以截取的骨較多, 可獲得的矯正角度較大,但是如果在頂椎部位存在神經壓迫(如陳舊性骨折伴遲發性脊髓損傷)或后凸角度尖銳, 即使部位較高, 也可選擇在頂椎部位進行截骨。整個截骨操作必須經椎弓根在椎體內進行，保留椎弓根的內壁和椎體后壁在最后切除，可有效避免操作時損傷脊髓或神經根；其次保留前縱韌帶作為鉸鏈，避免變成不可控制的骨折而損傷脊髓，必要時可行臨時固定；在可控制情況下調整脊柱弓形架曲度使患者后伸，依靠體位和器械力量以脊柱前方為支點，關閉后方截骨區，避免暴力截骨。③關于控制出血。在后凸畸形截骨術過程中控制出血是保證手術順利完成的重要因素之一，在保證安全的情況下，縮短手術時間及避免節段血管損傷是減少出血的根本辦法。該組病例無需切除患椎全部椎板，術中也只需要顯露患椎椎體及其上位椎間盤的側方，而不需要顯露患椎相鄰椎體; 術中操作視野清楚，骨鑿可以鑿除絕大部分患椎及上位椎間盤，刮勺可以清除殘留組織，明顯提高了減壓速度;另外，暴露患椎椎體外壁時，止血紗布填塞后將該椎體節段血管連同骨膜一起剝離椎體骨面，以防止節段性血管損傷引起出血。術中出血主要來源于椎管內靜脈叢破裂出血，充分利用腦棉壓迫及雙極電凝即可止血。該組病例未出現節段血管破裂出血，出血量達到有效控制，提高了手術安全性[5]。④關于神經減壓。必須在直視下減壓，確保脊髓環周減壓徹底，既可解除患者神經癥狀，又可避免閉合時造成對脊髓的壓迫。⑤關于內固定。牢固的內固定是矯形和穩定的基礎，許多學者認為長節段固定更加穩定，一般在截骨椎上下各2個節段固定。

總之，經椎弓根椎體內楔形截骨矯形術治療胸腰椎后凸畸形可脊柱有效矯正后凸畸形，截骨面融合率高，并發癥發生率低。但本研究的樣本含量較小，患者采用該技術治療的手術時機并不統一，可能導致研究結果出現一定偏差。另外本研究為一項回顧性病例觀察，證據級別相對較低，該技術長期臨床效果上是否具有顯著的應用優勢，尚需進一步前瞻性隨機對照研究的證實。

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