腰大池引流術在難治性腦脊液漏中的運用價值

孔金海,肖 輝,孫正望,劉鐵龍,嚴望軍,宋滇文,鐘南哲,繆吳軍，楊 建,王 靜,楊興海,肖建如

腰大池置管后持續(xù)性引流術是指從患者的蛛網膜下腔置管，控制腦脊液引流量和速度的一種方法。脊柱腫瘤(尤其是椎管內啞鈴型腫瘤)患者常常發(fā)生腦脊液漏，其原因多與硬脊膜本身缺損較大修補困難、術中硬膜囊縫合欠嚴密、翻修手術時腫瘤邊界不清而硬膜囊撕裂等有關，導致術后腦脊液引流過多，出現難治性腦脊液漏，輕者造成患者低顱壓頭痛，傷口愈合延遲；重者引起顱內感染、椎管內感染、腦積水等，甚至危及生命。臨床上治療比較棘手[1-2]。本院2005年1月～2012年12月收治84例脊柱腫瘤合并難治性腦脊液漏患者，采用持續(xù)性腰大池引流結合缺損硬脊膜修補術，獲得了比較滿意的治療效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析本院2005年1月～2012年12月收治的568例頸椎和胸椎椎管內腫瘤患者，其中84例合并腦脊液漏，經非手術治療>1周引流量仍較多且無明顯減少，采用持續(xù)性腰大池引流術，以減少腫瘤患者腦脊液漏引起的術后并發(fā)癥。所有患者術前均經MRI檢查為椎管內腫瘤，并術后病理結果證實診斷。其中男49例，女35例；年齡23～75歲，平均49歲；病程8～27個月，平均19個月；頸椎47例，胸椎37例；神經鞘瘤38例，神經纖維瘤27例，脊膜瘤10例，室管膜瘤3例，畸胎瘤2例，腸源性囊腫2例，惡性黑色素瘤1例，血管母細胞瘤1例。引流13～25 d，平均16.3 d。所有患者術后傷口引流管引流出大量淡紅色血性液體或清亮液體，經過手術切口加壓包扎及間斷夾管后引流等處理>1周效果不明顯，引流量仍較多，部分患者出現劇烈頭痛、頭暈惡心、嘔吐等癥狀。此時在患者下腰部置入腰大池引流裝置。患者傷口引流管在腰大池引流管放置后1周內正壓引流，1周左右開始采用負壓吸引引流，直至引流量較少后，逐漸拔管。

1.2 治療方法

本組采用一次性腰大池引流包，顱腦外引流器F5型(威海村松有限公司，見圖1)。患者均采取側臥位，雙下肢向胸腹部屈曲靠攏，類似于腰椎穿刺體位。以患者L3/L4或L4/L5椎間隙作為穿刺點，從穿刺點位置使用0.5%的利多卡因實施局部浸潤麻醉后，將硬脊膜外穿刺針垂直皮膚緩慢進入皮下，觸及黃韌帶時有明顯的突破感，進入蛛網膜下隙后囑患者咳嗽增加腹壓，見有清亮的腦脊液流出后再將直徑為1 mm的硅膠導管沿通道置入蛛網膜下隙，根據標識的刻度進入5 cm左右。用可調式縫針翼將體外的硅膠導管局部縫針固定于皮膚，再用透明貼膜將穿刺點與針翼外貼牢固，體外導管經三通閥與顱壓調節(jié)瓶、專用引流袋做完全封閉連接。

對于椎管內腫瘤切除后硬膜囊邊界不規(guī)則、腫瘤體積巨大穿出椎間孔或侵犯硬脊膜造成硬膜囊撕裂以及硬脊膜缺損大無法行對位縫合的患者，酌情采用人工硬脊膜，根據術中缺損的大小用精細操作器械裁剪為大小適中的梭形，用5個“0”的Poly線嚴密縫合，待腦脊液充盈后觀察無明顯滲漏后將縫合處用周圍肌肉組織覆蓋后加密縫合，連續(xù)縫線縫合深筋膜，逐層縫合關閉切口。

圖1顱腦外引流器F5型

Fig.1F5 type of brain external drainage device

1.3 評價指標

觀察患者腰大池引流管放置術后即刻，1周，3周時體溫變化情況；觀察術前、術后1周，術后3周時白細胞、血沉，C-反應蛋白(C-reactive protein, CRP)的變化。術后3 d、1周，3周內腦脊液變化情況。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 11.0 統(tǒng)計軟件進行分析。對患者術前、術后白細胞、血沉、CRP、腦脊液引流情況等數據采用重復測量資料方差分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

行腰大池引流術后即刻體溫為(37.64±0.93)℃，術后1周時體溫升高至(38.20±0.83)℃，3周后降至正常(36.85±0.59)℃。患者白細胞數、血沉、CRP變化均表現出相同趨勢(見表1)。對不同時間點體溫、白細胞、血沉、CRP數據進行重復測量資料方差分析，不同時間點比較差異有統(tǒng)計學差異(P<0.05)。放置腰大池引流后，患者體溫、白細胞、血沉、CRP均出現先升高，隨著治療進行后均下降至正常水平。

表1腰大池引流術前后測量指標

測量指標Survey index術前Before drainage術后1周One week after drainage術后3周Three weeks after drainage白細胞(×109) Leucocyte(×109)7.18±2.5511.55±2.277.34±2.10血沉/(mm·h-1)Blood sedimentation /(mm·h-1)24.50±8.6030.40±10.1017.00±6.30CRP /(mg·L-1)11.13±4.9118.16±7.3810.13±3.43

本組腰大池置管腦脊液引流量控制為150～250 mL/d，平均200 mL/d。患者傷口腦脊液漏引流量在術后3 d時為135～670 mL/d，平均356 mL/d，引流量逐漸減少，于1周時引流量平均為104.8 mL/d，術后3周時多數患者引流量為0 mL/d，對傷口腦脊液漏引流量進行重復測量資料方差分析，結果顯示差異有顯著統(tǒng)計學意義(F=274.478,P<0.001)，放置腰大池引流后患者傷口腦脊液漏出量明顯減少。同時患者頭痛、頭暈、惡心、嘔吐等低顱壓的癥狀明顯減輕或消失。本組患者置管引流時間為13～25 d，平均16.3 d。待切口腦脊液漏停止3～5 d、出現清亮的腦脊液<20 mL/d時予以拔管。如果發(fā)現腦脊液渾濁或者伴有局部皮溫增高，有炎性反應的跡象，可以根據情況行腦脊液壓力測定，留取腦脊液分管進行常規(guī)細胞學檢查、細菌培養(yǎng)以及藥敏試驗。并根據患者的藥敏結果進行藥物的鞘內注射，直至腦脊液清亮為止，并培養(yǎng)治療后的腦脊液至無菌生長后關閉三通管，觀察24 h若無腦脊液漏出，且患者無明顯不適主訴，再繼續(xù)引流1 d后拔管，合并有血沉快，CRP增高者, 拔管后還需要繼續(xù)使用敏感的抗生素至白細胞恢復正常值，傷口無明顯局部癥狀時拔管處給于局部加壓包扎。

84例患者腰大池引流中發(fā)生引流過度4例、引流不暢3例、引流管滑脫1例, 經過調整引流速度，沖洗疏通管腔，適時縫閉皮緣達到滿意效果。至末次隨訪時，原傷口中1例出現皮膚發(fā)紅，1例發(fā)生局部血腫，1例傷口愈合不佳，1例傷口滲液，其余患者均取得了較良好的引流效果，并實現順利拔除原傷口引流管。

3 討 論

3.1 腰大池引流術結合人工硬脊膜修補術的意義

腰大池引流術在神經外科應用于顱腦損傷、顱內腫瘤以及顱內感染等術后合并有腦脊液漏的患者，該方法能在一定程度上降低顱內壓力、減少傷口區(qū)域的滲液、促進傷口的早期愈合，以實現縮短拔除傷口引流管的時間。臨床上對于難治性腦脊液漏的處理較為棘手，而腰大池引流術能將引流量分散，通過調節(jié)引流袋的高度和引流瓶的水平以達到轉移外滲腦脊液的目的；對于確鑿證據的椎管內感染患者還可以實行鞘內注射給藥，即使對于置管時間延長的腦脊液漏患者也有裨益[3-5]。腰大池引流術可以降低縫合區(qū)硬膜囊的張力，防止瘢痕攣縮造成術后對神經的卡壓而引起一系列的癥狀，還可以防止硬脊膜縫合后由于張力過大而發(fā)生再次撕裂而引起腦脊液漏加劇的并發(fā)癥，對于減輕術后由于腦脊液漏時局部壓力降低造成的劇烈頭痛、頭暈及惡心、嘔吐等癥狀非常有幫助[6-7]。硬脊膜可以采取直接修補的方法，臨床上多采用帶有肌筋膜瓣或者人工硬脊膜修補缺損，尤其是對于頸椎的啞鈴型腫瘤(如神經鞘膜瘤病)而言，切除后多伴有側方的硬膜囊缺損，多數情況下術中無法完全行修補，這樣中樞感染的概率增加，可合并腦膜炎。有時形成皮下假性囊腫，上頸椎的長期積液回流不暢可以造成腦積水，嚴重時引起顱高壓，甚至腦疝而危及生命。本組84例脊柱腫瘤合并硬膜囊缺損的患者行持續(xù)性腰大池引流，患者體溫、白細胞、血沉、CRP呈現出先升高，隨著治療進行后逐漸下降至正常水平的趨勢。也就反映出未放置腰大池引流以前，由于患者的腦脊液量、流速增加顯著，引起血沉、CRP等炎性指標升高，隨著持續(xù)性腰大池引流的放置，呈現出逐步下降的趨勢，能在一定程度上減輕腦脊液壓力對原手術傷口的影響。本組患者原傷口中1例出現皮膚發(fā)紅，1例局部血腫，1例出現傷口愈合不佳，1例傷口滲液，給予加強抗炎，局部烤燈照射，皮緣清理修整，加密再次縫合等措施后，隨著術后腦脊液引流術的運用，逐步好轉，出院時患者上述并發(fā)癥得到了有效的控制，并順利出院，隨訪時原傷口無上述并發(fā)癥的發(fā)生。

3.2 腰大池引流術的注意事項

在腰大池引流過程中要特別注意防止引流速度驟變造成的不良反應，應保持勻速以防止突發(fā)顱內壓的波動而致腦疝等致命并發(fā)癥[8-9]。可通過調節(jié)器將腦脊液引流速度控制在每分鐘2～4滴，引流量在10 mL/h左右；避免腹壓增大時引起顱內壓驟然升高而致引流過度；對于腦脊液壓力進行監(jiān)測來調整顱壓調節(jié)瓶的高度和引流速度。根據引流量來補充平衡液，注意維持水電解質和酸堿平衡。本組84例患者中發(fā)生引流過度4例、引流不暢3例、引流管滑脫1例，總結其原因可能是早期置入腰大池引流術后引流量過快，未根據適當的丟失量來補充液體總量; 置管后未回抽硅膠管內的腦脊液以判斷腦脊液的性狀是否為清涼的液體，腦脊液引流是否混雜有血凝塊，是否有絮狀物堵管; 導管未固定牢固加之患者翻身或者術后復查搬運過程中不慎造成等。引流過度時會造成頭痛不適；引流不暢時腰大池引流管內24 h腦脊液少或者無腦脊液，傷口引流管內腦脊液增多，甚至傷口會引起滲液，或者皮下積液或者積血，傷口紗布滲濕較快。經過提高腰大池引流袋的高度，適時夾閉引流管，定期開放引流來調整和控制引流速度；通過鹽水沖洗疏通管腔，抽吸堵塞的凝血塊和絮狀止血紗布來糾正引流不暢；引流管脫出時及時縫閉皮膚， 糾正后均達到滿意效果。置入術后應該特別注意觀察每日腦脊液的量、顏色，以及腦脊液的性狀, 如有無絮狀沉積物。必要時檢測腦脊液常規(guī)、生化，行細菌培養(yǎng)及藥敏試驗，若有椎管內感染征象，則應迅速采取積極有效的治療措施。換藥時應定期檢查傷口有無紅腫、滲液、破損等異常情況。檢查引流管有無堵塞，如堵塞擠捏或者旋轉引流管，并在嚴格無菌操作下用生理鹽水沖洗管腔并疏通。若有椎管內感染征象，如患者出現體溫、白細胞、血沉、CRP升高，應該迅速化驗腦脊液，根據藥敏給予局部的抗生素鞘內注射，直至腦脊液轉清為止，并給予全身的抗炎治療。

綜上所述，腰大池引流術在脊柱腫瘤硬膜缺損中的價值在于操作簡便，可以于腰穿后置管引流；并能實現長期引流，可以控制液體的流量和引流速度，觀察引流液的性狀和顏色；并能及時地留取腦脊液檢驗，必要時進行局部鞘內注射藥物。對于脊柱腫瘤中多數硬膜囊缺損無法自然縫合修補的患者，特別是合并難治性腦脊液漏的患者是一種行之有效的方法。

參考文獻

[1] Miscusi M, Polli FM, Forcato S, et al.The use of surgical sealants in the repair of dural tears during non-instrumented spinal surgery[J].Eur Spine J, 2014, 23(8):1761-1766.

[2] Mazur M, Jost GF, Schmidt MH, et al. Management of cerebrospinal fluid leaks after anterior decompression for ossification of the posterior longitudinal ligament: a review of the literature[J].Neurosurg Focus, 2011, 30(3):E13.

[3] Eismont FJ, Wiesel SW, Rothman RH. Treatment of dural tears associated with spinal surgery[J]. J Bone Joint Surg Am, 1981, 63(7):1132-1136.

[4] Murad A, Ghostine S, Colohan AR. Controlled lumbar drainage in medically refractory increased intracranial pressure. A safe and effective treatment[J]. Acta Neurochir Suppl, 2008, 102: 89-91.

[5] Epstein NE. A review article on the diagnosis and treatment of cerebrospinal fluid fistulas and dural tears occurring during spinal surgery[J].Surg Neurol Int,2013,4(Suppl 5):S301-317.

[6] Luszczyk MJ, Blaisdell GY, Wiater BP, et al. Traumatic dural tears: what do we know and are they a problem? [J]. Spine J, 2014, 4(1):49-56.

[7] Khan MH, Rihn J, Steele G, et al Postoperative management protocol for incidental dural tears during degenerative lumbar spine surgery: a review of 3,183 consecutive degenerative lumbar cases[J]. Spine (Phila Pa 1976), 2006, 31 (22):2609-2613.

[8] Hervey-Jumper SL, Ghori AK, Quint DJ,et al. Cerebrospinal fluid leak with recurrent meningitis following tonsillectomy[J]. J Neurosurg Pediatr, 2010, 5 (3):302-305.

[9] Narotam PK, José S, Nathoo N, et al Collagen matrix (DuraGen) in dural repair: analysis of a new modified technique[J]. Spine (Phila Pa 1976), 2004, 29 (24):2861-2867.