螺內酯治療無癥狀左心室收縮功能障礙伴室性心律失常患者的臨床觀察

戴士鵬，李瑞霞，耿 濤，張建剛，胡秀欽，徐澤升

(1．河北省滄州市中心醫院心內二科，河北 滄州 061001；2河北省滄州市中心醫院二門診，河北 滄州 061001)

醛固酮受體拮抗劑依普利酮對伴有輕微癥狀的心力衰竭患者影響的試驗[1]證實醛固酮受體拮抗劑依普利酮可明顯降低輕微癥狀收縮性心力衰竭患者的住院率和病死率。甚至對心功能Ⅰ級的收縮性心力衰竭患者同樣有效。室性心律失常-室性期前收縮和非持續性室性心動過速在無癥狀左心室收縮功能障礙患者中的發生率為50%～70%?？墒篃o癥狀左心室收縮功能障礙患者心功能進一步惡化，增加患者發生惡性心律失常和病死的危險，但除了β受體阻滯劑外，其他抗心律失常藥物均具有致心律失常的風險，不建議應用在無癥狀左心室收縮功能障礙伴室性期前收縮和非持續性室性心動過速的患者。醛固酮受體拮抗劑——螺內酯具有不完全依賴血管緊張素而改善心力衰竭患者心室重構，減少室性心律失常發生的作用。本研究探討螺內酯對無癥狀左心室收縮功能障礙伴室性心律失?；颊叩挠绊?，為臨床治療提供依據。

1 資料與方法

1.1 研究對象：選擇河北省滄州市中心醫院2008年12月—2011年6月門診及住院無癥狀左心室收縮功能障礙患者101例，男性56例，女性45例，年齡25～84歲，平均60.5歲。入選標準如下。①病因為缺血性、高血壓和擴張性心肌病的患者。②左心室射血分數<50%，左心室輕-中度擴大(左心室舒張末期容積指數>75mL/m2)，心臟超聲于入選前7d內完成。③入選患者如無禁忌證，入選前應至少使用了3個月的血管緊張素轉換酶抑制劑(angiotensin converting enzyme inhibitor，ACEI)或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(angiotensinⅡreceptor blocker，ARB)和β受體阻滯劑(β-blocker)。④隨機分組前患者未改變其心血管用藥劑量，包括使用ACEI、ARB、β受體阻滯劑、利尿劑、血管擴張劑、地高辛3個月以上。⑤至少3個月無心力衰竭癥狀。無癥狀左心室收縮功能障礙定義為日?；顒硬皇芟?，無疲乏、氣短[紐約心臟病協會(NYHA)心功能分級Ⅰ級]，入選前測B型腦鈉肽(brain natriuretic peptide，BNP)<100ng/L。排除標準如下。① 隨機分組前6個月內使用過醛固酮受體拮抗劑>1周。② 隨機分組前6個月內有心肌梗死、不穩定型心絞痛、冠狀動脈介入治療或因心血管相關疾病住院治療。③隨機分組前血鉀>5.0mmol/L。④隨機分組前血肌酐>180μmol/L。⑤入選前1個月內使用過除β受體阻滯劑外的其他抗心律失常藥物。以前被治療過的癥狀性心力衰竭患者，如其符合這一研究的入選和排除標準，可以入選。

所有符合入選和排除標準的患者被隨機分為螺內酯30mg組和對照組。2組治療前基線資料如性別、年齡、血壓、左心室射血分數、患有糖尿病的例數、血鉀、血鎂、血肌酐等差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

最終對用藥情況進行統計時為了容易評估ACEI的劑量，每個患者的ACEI劑量通過美國心臟病學學院/美國心臟學會心力衰竭指南中建立的指定相等的每種ACEI推薦的每天最大劑量轉換成與它相等的卡托普利的劑量，即150mg卡托普利估計與40mg依那普利、40mg福辛普利、40mg賴諾普利、40mg喹那普利、10mg雷米普利相等。

最終對用藥情況進行統計時為了容易評估β受體阻滯劑的劑量，每個患者的β受體阻滯劑的劑量通過美國心臟病學學院/美國心臟學會心力衰竭指南中建立的指定相等的每種β受體阻滯劑推薦的每天最大劑量轉換成與它相等的美托洛爾劑量，即150mg美托洛爾估計與40mg卡維地洛、10mg比索洛爾相等。

1.2 研究方法：入選患者在治療前7d內和治療后6個月檢測24h動態心電圖。治療前1d清晨空腹應用酶聯免疫吸附(enzyme-linbed immunosorbent assay,ELISA)法測BNP。治療前及治療后1、2、4周監測電解質、腎功能，隨后每月監測1次。

2 結 果

2.1 2組治療前用藥情況：2組ACEI應用比例及劑量，β受體阻滯劑應用比例及劑量，排鉀利尿劑各組應用比例，地高辛、阿司匹林應用比例，基線BNP值[(30mg螺內酯組(76.38±15.28 )ng/L，對照組(77.58±14.69 )ng/L]，差異均無統計學意義(P>0.05)。見表1。

2.2 2組治療前后室性心律失常變化：6個月時24h動態心電圖顯示，螺內酯組室性期前收縮及非持續性室性心動過速平均次數明顯少于治療前，且差異有統計學意義(P<0.05)；對照組變化不明顯(P>0.05)。見表2。

2.3 血鉀、血鎂的變化：治療6個月時，螺內酯組血鉀平均增長0.51mmol/L，血鎂平均增長0.21mmol/L，與治療前相比差異有統計學意義(P<0.05)；對照組血鉀、血鎂與治療前比較變化不明顯(P>0.05)。見表3。

表1 2組治療前用藥情況Table 1 Drugs used in two groups before treatment (n)

ACEI: angiotensin converting enzyme inhibitors

GroupsnVentricular premature beats(times/h)Baseline6monthsNonsustained ventricular tachycardia(times/h)Baseline6monthsSpironolactone51113±2825±9?6.0±1.20.9±0.4?Control50109±27104±256.0±1.45.0±1.3

*P<0.05vsbaseline byttest

GroupsnBlood potassium(mmol/L)Baseline6monthSerum magnesium(mmol/L)Baseline6monthSpironolactone513.94±0.514.45±0.59?0.88±0.141.09±0.16?Control503.96±0.533.98±0.55 0.87±0.130.86±0.16

*P<0.05vsbaseline byttest

2.4 不良反應：螺內酯組有3例在治療3周時血鉀≥5.5mmol/L，加用小劑量排鉀利尿劑后血鉀下降至正常。對照組高血鉀2例，停用ACEI類藥物后降至正常，2組高血鉀發生率差異無統計學意義(P>0.05)。低血鉀事件在對照組的發生率明顯升高(12.0%)，螺內酯組無低血鉀事件發生，2組差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。

所有研究對象無嚴重高血鉀、腎功能不全發生。螺內酯組2例患者發生胸痛，螺內酯減量后癥狀好轉。

表4 2組高血鉀和低血鉀的發生率Table 4 The incidence of hyperkalemia or hypokalemia in two groups (n，%)

*P<0.05vscontrol by χ2test

3 討 論

無癥狀左心室收縮功能障礙患者在人群中非常普遍，大約占總人口的3%，且隨著年齡的增長而增加。盡管近年來心力衰竭的治療不斷進展，但心力衰竭患者仍存在很高的住院率和病死率。除了由大面積心肌梗死發展而來的心力衰竭，多數心力衰竭患者出現由無癥狀階段向有癥狀階段進展的過程，癥狀性心力衰竭患者的不良預后為大家所共知，目前的研究已證實對無癥狀心力衰竭患者的治療可延緩其向有癥狀階段進展，從而減少以后的住院率和病死率[2]。頻發的室性期前收縮及非持續性室性心動過速可進一步加快無癥狀左心室收縮功能障礙患者發展為顯性心力衰竭，且進一步增加患者猝死的危險[3-4]。本研究證實螺內酯可明顯減少無癥狀左心室收縮功能障礙伴室性心律失?；颊呤倚云谇笆湛s及非持續性室性心動過速的發生。

本研究中無癥狀左心室收縮功能障礙患者在應用螺內酯6個月后室性期前收縮及非持續性室性心動過速較治療前明顯減少。本研究的患者入選前以至少使用了3個月的ACEI和β受體阻滯劑，這表明螺內酯對心律失常的影響是附加于ACEI和β受體阻滯劑改善心室重構抗心律失常作用之外的。

醛固酮可導致心肌纖維化，致使心室重構，而導致室性心律失常的發生，國內外大量研究證實螺內酯可改善心室重構[3，5-8]，從而減少室性心律失常的發生。同時醛固酮可通過排鉀、排鎂，抑制組織對兒茶酚胺的攝取使循環中兒茶酚胺的濃度升高，醛固酮可使壓力感受器功能受損，壓力反射主要抑制交感神經，興奮迷走神經，而致室性心律失常的發生[9]。螺內酯通過抑制醛固酮而進一步達到抗室性心律失常的作用，本研究也同時證實應用螺內酯治療后患者血鉀、血鎂明顯升高。對照組低血鉀的發生率為12.0%，而螺內酯30mg組沒有低血鉀發生。心功能不全的患者整體離子水平較正常人低5%～20%，持續低血鉀可誘發心功能不全患者，尤其是服用地高辛的心功能不全患者，惡性心律失常的發生率增加。對無癥狀心力衰竭患者同樣存在惡性心律失常的危險，本研究中30%無癥狀心力衰竭患者服用地高辛，這部分患者惡性心律失常的危險進一步增加。

綜上所述，螺內酯可減少無癥狀左心室收縮功能障礙伴室性心律失常患者室性心律失常的發生，但這一作用的確切生理機制、對降低患者顯性心力衰竭的發生和降低惡性心律失常以及猝死率的實際影響還需要進一步的研究。

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