椎旁肌間隙入路與傳統入路取出椎弓根內固定的療效比較

江麗強，趙偉光，劉振武，劉 利

(河北省邯鄲市中心醫院骨一科，河北 邯鄲 056001)

椎弓根釘棒系統內固定是目前脊柱手術常用的內固定方式，國內患者痊愈后大多要求二次手術取出內固定物，近年來此類手術經椎旁肌間隙入路受到了大范圍推廣。2010年2月—2011年12月，我院完成無內固定斷裂的后路胸腰椎椎弓根內固定取出術68例，其中椎旁肌間隙入路28例，傳統后正中入路40例，現對2種手術入路患者臨床資料進行回顧性分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料：2010年2月—2011年12月我院完成后路胸腰椎椎弓根內固定取出術68例。其中椎旁肌間隙入路28例(胸段3例，胸腰段9例，腰骶段16例)，男性18例，女性10例，年齡21～68歲，平均(43.6±2.2)歲；每次手術取出椎弓根釘數4～10枚，平均(4.6±0.5)枚。傳統后正中入路40例(胸段5例，胸腰段12例，腰骶段23例)，男性27例，女性13例，年齡23～66歲，平均(45.1±3.1)歲；每次手術取出椎弓根釘數4～10枚，平均(4.8±0.6)枚。術前均經X線證實無內固定斷裂。

1.2 手術方法：麻醉成功后，患者取俯臥位，取脊柱后正中原縱形手術切口，依次切開皮膚、皮下、淺筋膜，自此分開2種手術入路。①經椎旁肌間隙入路，在胸腰筋膜背面潛行剝離皮下組織，剝離至距棘突旁開約2cm，找到最長肌和多裂肌間隙處，縱形切開胸腰筋膜，鈍性分離肌間隙，在肌間隙間暴露釘棒系統內固定物，將其依次完整取出，沖洗止血后縫合肌間隙表面筋膜，逐層縫合，術畢，切口不需留置引流管。②傳統后正中入路，在棘突后正中切開腰背筋膜，在棘突兩側向深外剝離椎旁肌，在椎旁肌的深面暴露釘棒系統內固定物，將其依次完整取出，沖洗止血，為避免創面滲血壓迫硬膜囊，需在椎旁肌深面留置1枚引流管，縫合腰背筋膜，術畢，術后48～72h拔除引流管。

1.3 觀察指標：比較2種入路手術平均手術時間(計時自皮膚切開至皮膚縫合)、術中平均出血量、手術并發癥(皮下血腫、切口脂肪液化、切口感染、硬膜損傷)發生率，進行評估。

2 結 果

椎旁肌間隙入路組平均手術時間(39.2±8.1)min、術中平均出血量(41.6±17.2)mL，傳統后正中入路組平均手術時間(50.6±15.3)min、術中平均出血量(90.8±36.6)mL，2種入路手術時間、術中出血量差異有統計學意義(P<0.05)。

2種入路手術并發癥發生率差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 2組手術并發癥發生率比較Table 1 The rate of complication in two groups (n)

3 討 論

隨著椎弓根釘棒系統內固定技術的普遍推廣，脊柱置入該類內固定物的患者人群日趨龐大，而金屬內固定物長期滯留體內存在一定的風險，一旦發生斷裂等意外，會給患者造成很大的心理和生理負擔[1]，因此，內固定取出術已成為擺在脊柱外科醫生面前的一個重要課題。椎弓根釘內固定的取出必然要面臨椎旁肌的處理，胸腰椎的椎旁肌分為淺層和深層，主要包括棘肌、最長肌、多裂肌、髂肋肌等，其神經支配為脊神經后支，主要起穩定脊柱的作用[2]。

傳統后正中入路在暴露內固定的過程中大范圍剝離和牽拉椎旁肌，造成椎旁肌二次損傷、缺血壞死[3]、失神經支配，常導致術后腰背疼痛、活動受限等[4-5]。此外，首次手術后椎旁肌瘢痕愈合，大量瘢痕形成，以致再次剝離過程中創面滲血較多[6]。并且首次手術切除了棘突、椎板、關節突及周圍韌帶等，使椎管的完整性受到破壞，大量瘢痕組織包繞硬膜，解剖層次不易分清，由后正中向深外剝離過程中易損傷硬膜及神經[7-8]。由于該入路椎旁肌剝離范圍大，創面出血較多，且絕大多數椎管后方已失去骨性支撐[9]，為避免硬膜及神經根遭受血腫壓迫，通常需放置負壓引流球，增加了手術步驟。

相比較來說，椎旁肌間隙入路在椎旁肌間隙直接暴露內固定，不需剝開或切開肌束，對肌束本身無破壞，避免了再次剝離椎旁肌造成的二次損傷，保留了多裂肌的完整性，因此術后腰背疼痛等并發癥較少，利于早期自如地側身活動[10]。椎旁肌間隙入路避開了首次手術造成的瘢痕組織，在無血管的肌間隙界面間操作，剝離范圍小，減少了血管損傷，術中出血量更小。椎旁肌間隙入路在皮下直接向外走行尋找肌間隙，避開了深部的椎管區域，杜絕了神經硬膜的誤傷。該入路創面小、滲血少，縫合后肌間隙緊密對合，無死腔形成，且無神經硬膜受血腫壓迫之憂，因此不需引流，減少了手術步驟，節省了手術時間，也利于術后患者活動。

本研究椎旁肌間隙入路組手術時間較傳統后正中入路組明顯減少(P<0.05)，說明椎旁肌間隙入路在正常的椎旁肌間隙內暴露內固定更為簡捷、直接，手術操作步驟少、時間短。椎旁肌間隙入路手術出血量較傳統后正中入路組明顯減少(P<0.05)，說明椎旁肌間隙入路對椎旁肌的剝離損傷少，創面小，因此出血量更少，對椎旁肌的血運影響有限，術后醫源性腰背痛發生率也更小[11-12]。2組術后并發癥差異無統計學意義(P>0.05)，但椎旁肌間隙入路出現皮下血腫2例，而后正中入路無皮下血腫發生，說明椎旁肌間隙入路在皮下剝離過程中造成了皮下游離，形成了皮下腔隙，而術后又未放置引流，因此出現了皮下血腫(筆者建議椎旁肌間隙入路關口時應縫合皮下消除腔隙，或根據情況皮下留置引流，該問題即可解決)；更為重要的是，后正中入路出現硬膜損傷1例，而椎旁肌間隙入路無硬膜損傷發生，說明椎旁肌間隙入路避開了椎管、硬膜，避免了神經硬膜誤傷，手術安全性更高。

綜上所述，在后路胸腰椎椎弓根內固定取出術中，經椎旁肌間隙入路更安全、簡捷、有效，是一種更好的術式選擇。

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