高頻超聲對小兒美克爾憩室及其并發(fā)癥的診斷價值

李大海，孫 靜，侯英健

(河北大學附屬醫(yī)院超聲科，河北 保定 071000)

美克爾憩室是常見消化道畸形,為中腸卵黃管退化不全形成的管狀或囊狀殘留物[1],人群發(fā)生率約2%。常因發(fā)生炎癥、出血、壞死穿孔、腸梗阻等并發(fā)癥時以急腹癥就診，且80%發(fā)生于10歲以下小兒[2]。本研究對我院收集病例進行回顧性分析，探討高頻超聲在該病診斷方面的應用價值。

1 資料與方法

1.1 研究對象：選擇我院2008年1月—2013年8月經(jīng)手術病理證實為美克爾憩室并發(fā)癥患兒40例，男性28例，女性12例，年齡2～9歲，平均5歲。其中既往有便血史25例，疑似闌尾炎收入院12例，因腸梗阻收入院2例，在其他疾病手術中證實1例。

1.2 研究方法：應用GE logic-7彩色多普勒超聲診斷儀，8～12MHz高頻線陣探頭。檢查時，患兒仰臥位，充分暴露腹部，哭鬧患兒給予適量鎮(zhèn)靜劑，常規(guī)掃查腹部胃腸道走行區(qū)，重點觀察臍周及右下腹有無異常管狀或囊狀結構及其與周邊腸管的關系，描述其內(nèi)部結構特點、周邊腹膜是否增厚、局部有無腹腔積液及腸系膜淋巴結腫大、周邊小腸內(nèi)徑及蠕動情況、有無腸套疊征象。

2 結 果

40例患兒中，28例于右下腹或臍周探及一管狀結構，壁較厚，0.4～0.7cm，體積最大者5.3cm×1.8cm，最小者1.8cm×0.7cm，仔細辨認，自內(nèi)向外，管壁呈高-低-高間斷回聲，與正常腸壁結構相似，其中最內(nèi)層呈皺褶樣，中層厚薄不一(圖1)，外層高回聲與周邊腸壁高回聲相延續(xù)，多方位掃查，該結構始終顯示一端為盲端，另一端連于回腸，持續(xù)觀察可因周圍腸管蠕動而出現(xiàn)位置變化，但無自身蠕動，彩色多普勒顯示管壁血流較豐富(圖2)，超聲診斷為美克爾憩室炎。4例于右下腹探及一囊狀結構，最大3.8cm×2.7cm，最小2.2cm×1.4cm，壁較薄，0.2～0.3cm，但仍能分辨腸壁樣層次，囊腔張力高，其內(nèi)可見絮狀低回聲(圖3)或細小點狀高回聲沉積，其中2例診斷為美克爾憩室囊狀擴張，2例誤診為腸重復畸形。2例患兒腸套疊并發(fā)腸梗阻，其中1例橫切面在套入端的“同心圓”結構中探及一小囊狀回聲，大小0.8cm×0.9cm，診斷為美克爾憩室并腸套疊，另1例因囊腔萎癟僅診斷回腸套疊，因病期較長，局部腸管缺血壞死行手術治療，術后證實套入端可見美克爾憩室。6例于右下腹可探及不規(guī)則包塊，局部腹膜增厚，腸系膜淋巴結腫大，并可見少許渾濁腹腔積液，其中3例隱約可見小管狀回聲，管壁不連續(xù)，管腔萎癟，診斷為美克爾憩室穿孔并發(fā)局限性腹膜炎，另外3例未見典型管狀結構，均誤診為闌尾周圍膿腫，術后證實為憩室穿孔所致腹腔膿腫。

與手術病理結果比較，本研究高頻超聲對小兒美克爾憩室并發(fā)癥的診斷符合率為85.0%(34/40)。

圖1 美克爾憩室炎 Figure 1 Meckel diverticulitis

圖2 美克爾憩室血流顯像 Figure 2 Color Doppler flow imaging of Medsel diverticulitis

圖3 美克爾憩室內(nèi)絮狀物 Figure 3 Floccuce of Meckel diverticulum

3 討 論

美克爾憩室是位于回腸末端的真性憩室，一般位于距回盲瓣30～90cm處，男女發(fā)生比例約3～4∶1，憩室一端連于回腸壁，一端為盲端，基底開口于腸系膜對側(cè)，有獨立的血液供應，形態(tài)常為圓柱形或圓錐形，少數(shù)病例因憩室頸狹窄，引流不暢而擴張成囊狀。憩室并發(fā)癥出現(xiàn)幾率約4%，多為便血、腸梗阻、穿孔等。

既往本病依賴于99mTc掃描協(xié)助診斷。因99mTc對胃黏膜壁細胞具有特殊親和力，使局部放射性濃聚，而出血的憩室內(nèi)常伴有異位胃黏膜，故可診斷，但存在假陽性和假陰性結果。假陽性常見于腸套疊、潰瘍性結腸炎、腸重復畸形合并消化道出血患者，假陰性則主要因為憩室內(nèi)無異位胃黏膜或胃黏膜過少[3]。

文獻[4]報道，30%～50%美克爾憩室內(nèi)可見異位的胃黏膜，本組患兒25例以便血為主要癥狀就診，超聲表現(xiàn)為內(nèi)壁不光滑，呈皺褶樣改變，且皺褶厚薄不一，其中24例由病理證實憩室內(nèi)壁存在胃黏膜組織，1例含有胰腺組織。因這些迷走組織可以分泌鹽酸或消化酶，腐蝕憩室壁，進而出現(xiàn)管壁炎癥、潰瘍出血，甚至穿孔。因此，當患兒出現(xiàn)便血癥狀時，應考慮本病的可能，特別是同時伴有腹痛的情況，此時應注意與胃腸型紫癜鑒別，后者除實驗室檢查異常外，常于腹部探及腸壁均勻性增厚，且多出現(xiàn)在左下腹的結腸。

由于美克爾憩室常位于右下腹，當并發(fā)憩室炎甚至穿孔形成腹腔膿腫時需要與急性闌尾炎鑒別。本組12例疑似闌尾炎病例中6例經(jīng)超聲診斷為急性美克爾憩室炎，表現(xiàn)為管壁明顯增厚，張力偏高，局部壓痛，3例診斷為美克爾憩室穿孔并局限性腹膜炎，可見大部分殘留管壁，周邊腹膜增厚，腸系膜淋巴結腫大，3例誤診為闌尾周圍膿腫，僅于右下腹見一不規(guī)則包塊，回聲不均，有液性成分，局部腹膜增厚、包裹。究其原因，概因此3例患兒憩室與闌尾體表投影位置重疊。回顧分析，憩室橫切面多較闌尾寬，管壁較闌尾壁厚，關鍵在于，對于殘留部分管腔者若可追溯到回腸端則可診斷憩室穿孔，若追溯到盲腸則為闌尾穿孔，但部分病例管壁模糊，管腔潰爛，僅存在局限性腹腔膿腫表現(xiàn)，故難以鑒別。

美克爾憩室擴張呈囊狀者較少見，不易與囊狀腸重復畸形鑒別。文獻顯示，當腸重復畸形發(fā)生于小腸且重復的腸管較短時與美克爾憩室超聲表現(xiàn)相似，但沿重復腸管縱切可見其長軸與鄰近正常腸管平行，并與鄰近腸管共壁，小的腸重復畸形與美克爾憩室僅為生長位置不同，內(nèi)部結構無明顯差異，且手術處理方法相似，術前鑒別意義不大[5-6 ]。

總之，高頻超聲在診斷小兒美克爾憩室及其并發(fā)癥方面有較高的特異性，且無放射性損傷，方便價廉，診斷符合率高，可作為該病診斷的首選方法。

[1] 林文舉，張道榮，溫哲.美克爾憩室并發(fā)癥診治體會(附106例報告)[J].河北醫(yī)科大學學報，1996，17(5)：284-286.

[2] 呂福林，畢玉華，張子文.小兒外科學[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2000:512-513.

[3] BAYSOY G,BALAMTEKIN N,USLU N，et al.Double heterotopic pancreas and meckel's diverticulum in a child:do they have a common origin?[J].Turk J Pediatr，2010，2(3)：336-338.

[4] 黃茂華，魯建生，周欣，等.小兒美克爾憩室異位胃黏膜的分布及其臨床意義[J].中華小兒外科雜志，2005，26(1)：24-26.

[5] 范開春，張林滋，李春梅.麥克爾憩室出血的臨床及病理分析[J].解放軍醫(yī)學雜志，2011,36(7)：729-732.

[6] 王寧，賈立群.小兒梅克爾憩室的超聲診斷[J].放射學實踐，2010，25(4)：451-453.