多點置中心靜脈導管胸腔閉式引流治療難治性復發性氣胸的臨床療效觀察

陳曉偉，盛莉莉，郭占領，陳登峰，解立剛

(1.哈勵遜國際和平醫院心胸外科，河北 衡水 053000；2.河北省衡水市衛生局衛生應急管理辦公室，河北 衡水 053000；3.哈勵遜國際和平醫院藥學部，河北 衡水 053000)

自發性氣胸是臨床常見的呼吸系統急癥之一，是指在無外傷或人為因素的情況下，肺組織及臟層胸膜突然破裂而引起的胸腔積氣[1]。自發性氣胸經胸腔閉式引流加持續負壓吸引2周以上仍然漏氣患者，多伴有慢性肺部疾病或反復發生氣胸，使得氣胸治療遷延不愈或者反復發作，成為難治性復發性氣胸，加上患者應激調節能力下降，如果處理不當，很可能導致疾病惡化甚至危及患者生命。目前難治性復發性氣胸的傳統治療方法是單純的常規部位胸腔閉式引流，該方法的目的是使氣、液、血、膿等從胸膜腔內排出，恢復胸膜腔的密閉性，保持胸膜腔的正常的負壓，使肺擴張，從而到達治愈氣胸的目的。但是從臨床效果來看，常規部位胸腔閉式引流的效果不佳，引流不徹底，造成氣胸反復發作。為此，臨床醫生一直在尋求更好的治療方法。本研究采用多點置中心靜脈導管行胸腔閉式引流技術治療難治性復發性氣胸，取得了滿意的效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選取哈勵遜國際和平醫院2009—2012年收治的難治性復發性氣胸患者108例，均經胸部X線片或CT確診，入選患者均無嚴重心臟病和腦部疾病，肝腎功能、凝血功能均正常，且無出血性疾病。將108例患者隨機分為試驗組和對照組。試驗組56例，男性30例，女性26例，年齡22～61歲，平均(38.1±2.3)歲，發病至就診時間1～8h，平均(4.1±1.3)h；臨床表現為胸痛27例，呼吸困難20例，頭暈12例，心悸10例，合并胸腔積液13例。對照組52例，男性27例，女性25例，年齡18～65歲，平均(37.6±2.9)歲，發病到就診時間1～12h，平均(3.9±1.5)h；臨床表現為胸疼25例，呼吸困難13例，頭暈14例，心悸11例，并發胸腔積液10例。2組基本情況差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法：2組經胸部X線片或胸部CT定位，于鎖骨中線第2肋骨或腋下第4、5肋骨間進行胸腔閉式引流術治療。對照組在常規位置，采用24#一次性多孔硅膠引流管胸腔閉式引流，通過調整引流管深度達到通暢引流。試驗組結合胸部X線片或胸部CT定位，根據胸腔內殘留物位置選擇體表位置，采用多點置中心靜脈導管胸腔閉式引流。手術操作前均按照常規消毒操作部位，2%利多卡因局部浸潤麻醉，麻醉時穿刺針給藥同時沿肋骨上緣垂直穿刺入胸腔，回抽有氣體后，確定穿刺針進入胸腔，且證實胸腔內存在氣體，常規置管，胸腔閉式引流瓶內水封管下端置于水封瓶水面以下1～2cm[1]。

對照組操作方法，采用一次性硅膠引流管，切開皮膚1.5～2.0cm，鈍性分離肌層，經肋骨上緣置入帶側孔的粗硅膠引流管，側孔應深入胸腔內2～3cm，縫合皮膚并縫合固定引流管，敷料覆蓋，連接水封瓶[2]。試驗組操作方法[2-3]，采用一次性無菌中心靜脈導管包，以帶有針芯的穿刺針沿肋骨上緣垂直穿刺入胸腔，回抽有氣體后,從穿刺針尾端送入導絲，退出穿刺針，用擴張器擴開皮膚、皮下組織，沿導絲向胸腔置入中心靜脈導管，導管送入胸腔10～15cm，根據胸壁厚度調整，保證導管側孔深入胸腔2～3cm，拔出導絲，用注射器回抽有氣體，確定導管在胸腔內，敷貼外固定導管，連接水封瓶。

進行上述操作同時根據患者具體的情況適當給予抗感染、止痛、止血、霧化吸入等治療措施。

1.3 觀察情況：觀察2組肺復張情況和切口愈合情況，引流24h后復查胸部X線片，然后仔細查看瓶中氣體逸出、水柱波動情況，同時聽診患者肺呼吸音。如果發現水封瓶中沒有氣體逸出，而且水柱波動情況良好，呼吸音良好，行胸部X線片復查。一旦胸部X線片復查發現肺復張情況良好后，夾閉引流管24h，再次行胸X線片復查以確定氣胸愈合后拔管，記錄相關時間。

觀察2組引流后是否有皮下氣腫、切口出血、切口感染、管周疼痛、復張性肺水腫等，記錄并發癥發生情況。

2 結 果

2.1 2組住院時間、肺復張時間、住院費用、治療效果比較：試驗組住院時間、肺復張時間和住院費用均少于對照組，而試驗組治愈率高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。

組別例數住院時間(d)肺復張時間(d)住院費用(元)治愈(例數,%)試驗組5610.8±2.28.6±1.44 585.3±234.252(92.8)對照組5213.2±2.110.9±1.25 296.6±286.439(75.0)t或χ215.449.1314.25.70P<0.05<0.05<0.05<0.05

2.2 2組并發癥發生情況比較：試驗組皮下氣腫和管周疼痛并發癥發生率低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，其余差異均無統計學意義(P>0.05)，見表2。

表2 試驗組和對照組并發癥比較 (例數，%)

3 討 論

氣胸患者一般做胸腔減壓治療，少數行手術治療。傳統的胸腔閉式引流術多采用帶側孔的橡膠管或者硅膠管，其優勢是管徑大，排氣排液效果好，但是手術要求比較復雜，創傷大，容易引起氣腫和并發癥性的感染，所以臨床醫生一直在尋求更好的方法。目前臨床常應用中心靜脈導管做胸腔閉式引流，其創傷小、技術成熟、療效確切，臨床上應用越來越多。柳威等[4]認為中心靜脈導管行胸腔閉式引流治療氣胸較傳統治療療效好，不良反應小，有臨床應用價值。袁志等[5]研究認為對于治療并發有肺部基礎疾病的氣胸患者，中心靜脈導管胸腔閉式引流術具有安全性高、引流效果好、并發癥少等優點。本研究結果顯示，試驗組肺復張時間較對照組短，治愈率較對照組高，差異有統計學意義(P<0.05)，說明多點置中心靜脈導管引流治療難治性復發性氣胸療效更為理想；試驗組住院時間、住院費用均少于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，與周貴龍[6]研究結果一致，說明多點置管技術更經濟；試驗組皮下氣腫和管周疼痛的發生率低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，說明采用多點置中心靜脈導管引流更安全，利于減輕患者痛苦。呂福云等[7]研究結果表明改良式胸腔閉式引流術與傳統手術方法治療氣胸療效無差別，但是在住院時間、引流時間方面差異有統計學意義(P<0.05)。王新[3]研究表明采用中心靜脈導管行胸腔閉式引流治療氣胸創傷小，并發癥少，值得臨床推廣。

多點置管采用的是細導管，也有其局限性，因為導管較細，導致引流管排放速度慢，限制了氣體的引流速度，所以對于交通事故或者其他原因造成的肺部裂口較大所致的氣胸，推薦使用較粗的引流管[8]。國外對于氣胸的治療選擇存在不同的看法，美國胸科協會認為，除了少量氣胸不適合外，建議所有氣胸患者都行胸腔閉式引流治療[9]。而英國氣胸協會則認為應避免胸腔插管造成的損傷，建議普通的氣胸患者使用穿刺抽氣治療[10-11]。因此，多點置管胸腔引流也許是解決難治性復發性氣胸的一個新方法。

總之，多點置中心靜脈導管胸腔閉式引流治療難治性復發性氣胸能夠減少患者住院時間、減輕患者痛苦程度和經濟負擔。該技術適宜在基層醫院廣泛開展，值得臨床推廣應用。

[1] 陸在英，鐘南山.內科學[M].7版.北京：人民衛生出版社，2008:116-123.

[2] 吳在德，吳肇漢.外科學[M].7版.北京：人民衛生出版社，2008:316-319.

[3] 王新.中心靜脈導管行胸腔閉式引流治療氣胸的臨床觀察[J].中華肺部疾病雜志：電子版,2012,5(6):526-530.

[4] 柳威，吳懷球，張衛東，等.中心靜脈導管胸腔閉式引流治療自發性氣胸的療效觀察[J].實用醫學雜志，2013,29(10)：1624-1625.

[5] 袁志，汪慧英.中心靜脈導管胸腔閉式引流治療慢性阻塞性肺病合并自發性氣胸的療效觀察[J].實用醫學雜志，2010,26(8)：1365-1367.

[6] 周貴龍.改良式中心靜脈導管治療自發性氣胸的臨床觀察[J].當代醫學,2012,18(1): 81-82.

[7] 呂福云，劉陽，蘇彬，等.改良式胸腔閉式引流技術的臨床應用[J].河北醫科大學學報，2011,32(7):827-828.

[8] HENRY M,ARNOLD T,HARVEY J,et al.BTS guidelines for the management of spontaneous pneumonthorax[J].Thorax,2003,58(Suppl 2):39-52.

[9] BAUMANN MH,STRANGE C,HEFFNER JE,et al.Management fo spontaneous pneumothorax.An American college of chest physicians delphi consensus statement[J].Chest,2001,119(2):590-602.

[10] AGUINAGALDE B,ZABALETA J,FUENTES M,et al.Percutaneous aspiration versus tube drainage for spontaneous pneumothorax:systematic review and meta-analysis[J].Eur J Cardiothorac Surg,2010,37(5):1129-1135.

[11] SOULSBY T.British thoracic society guidelines for the management of spontaneous pneumothorax:do we comply with them and do they work?[J].J Accid Emergy Med,1998,15(5):317-321.