PET/CT在診斷克羅恩病中的應用

嚴雪敏，朱朝暉，孫 鋼*，錢家鳴

(中國醫學科學院北京協和醫學院北京協和醫院1.消化內科;2.核醫學科，北京100730)

克羅恩病(Crohn's disease，CD)是一種原因不明的腸道炎性疾病，具有反復發作、臨床表現多樣等特點，有時鑒別診斷十分困難。正電子發射斷層與計算機斷層融合顯像(positron emission tomography/computed tomography，PET/CT)是近年發展起來的醫學新技術，對多數惡性腫瘤、炎性疾病的診斷、分期、療效評估、病灶殘留及復發檢測有較好應用價值;但因檢查價格較昂貴，常規使用受限。目前，國際上已有多個單中心的少量研究顯示，PET/CT 對CD 的診斷及治療后評估有較好的臨床意義［1-8］。在中國，對CD 患者行PET/CT 檢查輔助診斷及治療前后評估尚未見報道。

現將2012年6月至8月北京協和醫院消化科收治的3 例經PET/CT 協助診斷及鑒別診斷的腸道病變患者總結如下。

1 資料及方法

1.1 患者資料

患者1，16 歲男性，因“大便習慣改變3 個月，腹痛、腹瀉1 個月，發熱3 d”入院。3 個月前曾于外院行“高位肛瘺根治術”。查體發現雙下腹痛，肛瘺。入院后一度下消化道大出血。對腸鏡嚴重不耐受，僅可進鏡至乙狀結腸。

患者2，22 歲男性，“反復腹痛14 個月”入院。1年半前曾行肛瘺手術。便不成形，每天2 ～3 次，偶便中帶鮮血。外祖母有“結腸癌”史。查體無異常。對腸鏡檢查反感。

患者3，23 歲男性，“間斷右下腹痛伴發熱半年余”入院。間斷中度熱，午后夜間為主，伴盜汗。外院多次腸鏡活檢提示“黏膜慢性炎急性活動”。2010年曾于當地行闌尾切除術。否認生飲牛奶史。建筑工地工人，衛生及營養狀況差。有吸煙史。查體發現，腹韌，右下腹壓痛明顯，未及明顯包塊。肛診無殊。入院時有不全腸梗阻表現，無法完成腸道準備。

1.2 PET/CT 藥物、儀器、檢查方法及結果判定

18F-FDG(氟代脫氧葡萄糖，2-氟-2-脫氧-D-葡萄糖)，由北京協和醫院PET 中心自行生產，標記率大于98%。患者按0.15 mCi/kg(約5.55 MBq)注射18F-PDG。PET/CT 儀為Siemens Biograph Truepoint TrueV 型。注射后按設備默認的優化條件進行采集和處理。

靜脈注射18F-PDG 后，患者安靜休息約50 min，排尿后平臥于檢查床上，先采集頸部至盆底低劑量CT(35 mA，120 kV)，然后采集盆腔至頸部的PET圖像(2 min/床位，5 個床位)［9］。

應用18F-PDG PET/CT 可以較好地顯示出被檢者體內代謝活動強度高的病變組織，用標準攝取值(SUV)定性表達代謝活性［1］。根據病變部位SUV值與肝臟SUV 值比較，判斷病變部位是否存在18F-PDG高攝取。分級如下:1)無攝取;2)攝取與肝臟同;3)較肝臟攝取高，但低于第4 級;4)至少3 倍于肝臟攝取。1 ～2 級為無明顯炎性反應;3 ～4 級為明顯炎性反應［2］。

2 結果及預后

3 位患者大便潛血均陽性，TB-Spot、ANCA 均陰性。

患者1，最高血沉(ESR)66 mm/h(男性正常值0 ～15 mm/h)，最高超敏C 反應蛋白(hsCRP)80.17 mg/L(正常值0.00 ～3.00 mg/L)。乙狀結腸鏡示乙狀結腸、直腸多發深大縱行潰瘍;病變呈跳躍性。足量糖皮質激素治療3 周后再行乙狀結腸鏡見病變有好轉。行18F-PET/CT 提示升結腸局部代謝增高，范圍為2.6 cm×2.9 cm ×6.5 cm，SUV 1.4(肝臟1.7)，延遲后SUV 1.3(肝臟1.2);降結腸、乙狀結腸輕度不均勻代謝增高，符合慢性炎性改變(圖1)。

患者2，最高 ESR 13 mm/h，最高 hsCRP 11.84 mg/L。經反復勸說完成全腸鏡檢查，所見結腸黏膜散在多發黏膜充血、糜爛及阿弗他潰瘍，乙狀結腸處最重，病變間黏膜略腫脹，黏膜下血管紋理欠清。18F-PET/CT提示部分腸道可見節段性攝取，降結腸及乙狀結腸為著，結腸代謝增高，考慮炎性病變;回盲部SUVmax1.2(肝2.1);延遲3.0(肝1.5);乙狀結腸SUVmax4.1(肝2.1);延遲2.6(肝1.5)(圖1)。

患者3，最高 ESR 40 mm/h，最高 hsCRP 76.64 mg/L。灌腸后行部分結腸鏡檢查，降乙結腸可見一環形潰瘍改變，周圍黏膜堤樣隆起，黏膜充血水腫。病理:黏膜組織呈嚴重急慢性炎性反應伴糜爛及肉芽組織。免疫組化無惡性提示。18F-PET/CT提示結腸回盲部(7.7 cm × 4.4 cm ×5.5 cm，SUV 4.1 ～7.1)及相鄰小腸及乙狀結腸(3.3 cm×4.5 cm ×4.5 cm)，SUV (4.2 ～7.2);肝SUV(0.9 ～1.5);腸管局部增厚且代謝增高，腸系膜上代謝增高淋巴結，結合腸鏡病理可符合慢性炎性肉芽腫病變，注意除外腫瘤(圖1)。

綜上，結合《對我國炎癥性腸病診斷治療規范的共識意見》［10］，考慮患者1、2 為炎癥性腸病，克羅恩病可能性大。患者1 予足量糖皮質激素及英夫利西單抗治療后，出院時便潛血陰性，ESR 2 mm/h，hsCRP 0.14 mg/L;患者2 予5-ASA及足量糖皮質激素治療后，出院時便潛血ESR 7 mm/h，hsCRP 0.6 mg/L;病情均明顯緩解。患者3 經手術病理確診“T細胞淋巴瘤”，自動出院后死亡。

圖1 3 例患者的CT、PET、PET/CT 融合圖像Fig 1 CT，PET and PET/CT images of 3 patients

3 討論

克羅恩病在北美地區發病率為26.0 ～298.5/10萬人，年發病率為3.1 ～14.6/10 萬人［3］;中國大陸地區發病率及患病率約為0.848/10 萬人和2.29/10 萬人，但有逐漸增高的趨勢。確診須結合病史、實驗室及影像學檢查、消化內鏡結果及病理結果綜合診斷。克羅恩病可累及消化道任何部位，高發于回盲部，結腸及肛周病變較多，主要集中在末端回腸(47%)、大腸(28%)、小腸及大腸(21%)，而上消化道僅3%［4］;呈節段性、跳躍性分布;肛瘺的累積發生率第1年為12%，20年約26%［5］。

炎癥性腸病常用的影像學評估方法有鋇劑造影、CT 腸道成像(CTE)和核磁腸道成像(MRE)，后兩者在腸壁的增厚、腸壁或黏膜面強化、增寬以及是否分層、膿腫、充血、纖維脂肪組織改變，甚至膽石癥、尿石癥、膽管炎以及關節炎等并發癥上都可一覽無余，對判斷疾病的范圍、節段、是否活動，特別是對膿腫的發現及定位，引導介入下治療，為手術提供精細定位上，表現尤佳;同時，因其相對無創性，已基本取代了鋇劑檢查。消化內鏡結合組織學檢查對有黏膜病變的炎癥性腸病有較好診斷意義，但相對有創，也未能盡查疾病(小腸檢查易受限);特別是兒童患者對消化內鏡檢查多有恐懼，不易配合［2］，限制了消化內鏡檢查的使用。但以上所有檢查對于病變腸道活動度的定量檢測均不夠精確。

目前發現PET 技術在克羅恩病的診斷、病變范圍評估、療效評估及治療選擇、病灶殘留等多方面有較好應用價值，對其他疾病特別是對淋巴瘤、結核等疾病的鑒別診斷上，也有較好使用價值;特別是其相對無創性更具優勢。

一組小兒患者的回顧性研究發現，將18F-PDGPET 與常規結腸鏡發現克羅恩病病變進行對比，二者在診斷敏感度、特異性及準確度上分別為98%、68%、83%及90%、75%、82%［6］。PET 的SUV 值在定量上十分敏感，重度克羅恩病的患者SUV 值明顯高于輕中度者(8.2 ±2.8 vs 4.7 ±2.5)，明顯纖維化或肌增厚患者的SUV 最高值沒有高于8 的，結合SUV 值可以半定量分析炎性反應輕重［7］。因此，在評估CD 炎性反應腸段的病變的嚴重等級和炎性反應活動程度上，SUV 值是一種客觀而可靠的評估指標。聯合PET/CT 較鋇餐和腸鏡可以更顯著地發現炎癥性腸病患者的小腸及結腸病變［8］。

本組患者例數雖少，但腸道病變與PET/CT 檢查結果間基本一致，患者3 經PET/CT 檢查提示不除外腫瘤，最終也印證為惡性腫瘤。故此，我們認為，在臨床癥狀不典型，且/或患者無法完成鋇劑檢查和/或結腸鏡檢查情況下，PET/CT 檢查具簡便可行性、無創性和敏感性，對診斷及鑒別診斷幫助較大。

截至2010年，中國除西藏自治區以外的25 個省市自治區已擁有PET/CT 設備［11］，但高昂的檢查費用依然是限制PET/CT 廣泛使用的瓶頸。此外，其在克羅恩病的診治及相關疾病的鑒別診斷上仍需多中心較大樣本的前瞻性研究。2013年，北京協和醫院消化內科已率先開展了相關研究，將進一步了解、明確并制定克羅恩病相關SUV 值的閾值范圍，使得應用18F-PDG PET/CT 診斷、評估克羅恩病更加精確，便于臨床使用。18F-PDG PET 有可能成為無創的、精確的、動態的克羅恩病病情評估工具，特別是在治療方案評估及選擇，以及短期治療后評估方面很有潛力。屆時，依據18F-PDG PET/CT 結果制定克羅恩病診治評估的新時代就將到來。

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