脊柱術后急性感染的治療策略探討

魏軍漁

手術部位感染(surgical site infection,SSI)是脊柱術后常見的并發癥之一，它是指無置入物手術30 d內和有內置物(如椎弓根螺釘、椎體間融合器、人工椎間盤等)手術后1年內發生的與手術相關感染。急性感染指手術后30 d內發生的手術部位感染。患者出現術后感染，不僅延長了治療時程，增加了治療費用，而且嚴重影響患者的臨床治療效果。針對術后急性感染，有效的治療方法可以在一定程度上縮短治療周期，減低治療費用，改善患者治療效果。本文總結分析了2006年1月～2011年1月期間通過清創開放引流，持續封閉負壓引流術(vacuum sealing drainage,VSD)治療及抗生素治療治愈的42例脊柱術后急性感染患者，對治療效果進行評估，從而為脊柱術后急性感染的臨床治療提供參考。

1 資料和方法

1.1 一般資料

2006年1月～2011年1月脊柱手術后發生急性感染患者42例，男性22例，女性20例；年齡為28～79歲，平均53歲。手術持續時間115～260 min，平均170 min，術前30 min常規使用1劑抗生素(頭孢唑啉 0.5 g，對于頭孢類藥物過敏患者使用克林霉素0.6 g)，對于手術時間>3 h，出血量>1.5 L的手術，術中追加1劑抗生素。37例患者術前血常規、血沉、C-反應蛋白(C-reaction protein,CRP)等各項指標在正常范圍內，5例患者CRP稍高(10～15 mg/L)。

1.2 臨床表現

42例感染患者中38例患者存在切口部位疼痛癥狀，疼痛逐漸加重，且使用塞來昔布對癥處理效果不佳； 25例患者體溫>38.5 ℃，12例患者體溫為37.5～38.5 ℃；5例患者體溫為37.0～37.5 ℃。37例存在切口部位紅腫，并有局部皮溫升高，其中35例患者切口部位滲出；相對于術前水平，42例患者術后血沉、CRP、白細胞計數、中性粒細胞絕對數與比例不同程度升高，血沉30～95 mm/h，平均52 mm/h，CRP 19～87 mg/L，平均48.6 mg/L，白細胞計數12×109～28×109/L，平均18.3×109/L，中性粒細胞比例55%～87%，部分患者MRI T2加權像提示手術部位組織高信號。

1.3 病原菌分布

42例患者中31例切口分泌物微生物培養結果陽性，12例患者為多種微生物混合感染，其中9例患者檢測出2種不同病原菌，3例患者檢測出3種不同病原菌。耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(methicillin resistant staphylococcus au-reus,MRSA)感染6例。

表1 感染患者組織培養病原菌分布構成比Tab.1 Constituent ratios of organisms cultured from postoperative infections

1.4 治療方法

1.4.1 抗生素治療

16例患者單純予抗生素治療，在脊柱術后手術部位感染中，病原菌以革蘭陽性菌為主，通常予靜脈注射喹諾酮類抗生素聯合利福平治療，待病原菌培養及藥敏結果回報后調整抗生素，定期監測血常規、血沉、CRP以指導臨床治療，抗生素療程4～6周，若CRP仍高，改口服抗生素至CRP下降至正常水平1個月以后。抗生素治療過程中若各項指標無下降趨勢，創面仍紅腫，持續滲出，則進行外科處理。

1.4.2 清創開放引流及持續VSD

患者出現創口持續滲液、紅腫、疼痛進行性加劇等表現，結合血液學檢查提示感染后，應積極行清創術，術中取分泌物標本進行病原菌培養及藥敏試驗，徹底清理切口內的膿液、膿苔及壞死組織，3%過氧化氫溶液和10%聚維酮碘溶液及大量生理鹽水反復沖洗切口，有椎體間植骨融合者反復沖洗其椎間隙。42例感染患者中給予14例患者持續VSD處理，7 d后拆除或更換VSD裝置(術中取材再次進行組織病原菌培養)，至創面清潔無引流物，拆除VSD裝置，縫合切口，留置負壓引流管1根，術后2 d拔除。12例患者予清創，術中發現感染范圍相對表淺，局限于皮下淺筋膜，清理膿液，切除壞死組織，反復沖洗，縮小創面，通暢引流，每日換藥2～3次，保持開放創面敷料干燥，引流通暢。上述患者同時給予抗生素治療。

1.5 療效評估

痊愈：患者局部疼痛等臨床癥狀明顯改善，體溫恢復正常，手術區域無紅腫、無皮溫升高，無局部壓痛，無滲液，各項化驗指標血常規中白細胞計數和中性粒細胞數量正常，血沉、CRP恢復正常，細菌培養結果陰性。未愈：相關治療后，未達到上述結果。

2 結 果

2.1 術后隨訪

42例均得到隨訪，隨訪時間24～36個月，平均30個月。

2.2 治療效果

42例患者中，16例患者單純予抗生素治療，1例患者術后6個月感染再發，予清創及持續VSD后痊愈。12例患者給予清創開放引流換藥處理，14例患者予清創持續VSD處理，取得痊愈，均未拆除內置物，無患者死亡，患者住院時間12～73 d，平均26 d。

3 討 論

3.1 感染病原菌

脊柱手術部位感染臨床上時有發生，而對于感染病原菌分布不同學者報道不同。Fang等[1]學者報道的48例脊柱術后感染患者，致病菌包括金黃色葡萄球菌(42%)，表皮葡萄球菌(29%)，腸球菌(17%)，大腸桿菌(6%)，銅綠假單胞菌(6%)，腸桿菌(5%)，鏈球菌(3%)等，其中25%～50%的患者為多種微生物混合感染。Osenbach等[2]報道255例脊柱術后感染病例中，金黃色葡萄球菌比例高達48%，革蘭陰性菌和鏈球菌屬分別占23%和9%。本組報道中革蘭陽性菌占58.70%(27/46)，金葡菌檢出率最高，占28.26%(13/46)，其中6例為MRSA，表皮葡萄球菌、凝固酶陰性葡萄球菌比例也較高，革蘭陰性菌占36.96%(17/46)，其中鮑曼不動桿菌比例最高達17.39%(8/46)，且病原菌培養結果陽性患者中38.71%(12/31)的患者為多種微生物混合感染，總之，脊柱術后感染的病原菌以革蘭氏陽性菌為主，其次為革蘭陰性菌，且有相當部分的患者為混合感染。

3.2 臨床表現

脊柱術后急性感染，患者主要有以下臨床表現：①疼痛，感染早期表現，隨著感染程度加重疼痛癥狀加重，對常規對癥治療效果不佳。②發熱，體溫常超過38.5℃，本組感染患者中，部分患者體溫無明顯升高，同樣有學者報道，并不是每例感染患者都存在發熱，常常不伴發熱[3]。③手術部位組織紅腫，皮溫升高。④切口滲出。⑤局部壓痛，肌肉痙攣或無力。⑥血液學檢查，白細胞總數、中性粒細胞計數及比例，血沉，CRP升高，提示存在感染可能。一般情況下，CRP術后2～3 d達到最大值，2～3周內恢復正常，血沉術后5 d左右達到最大值，3～6周內逐漸恢復正常。術后3 d CRP及術后5 d血沉開始下降，若反而升高則應該警惕術后手術部位感染可能，當然，血沉、CRP在正常范圍內也可以幫助我們排除術后感染可能[4-5]。 血沉，CRP術后出現升高的趨勢提示感染的可能比術后某次測量數值升高更有臨床意義，而且有學者認為，針對脊柱術后感染，血沉、CRP比白細胞總數更有診斷價值[6]。⑦影像學檢查，早期X線片通常檢查出內置物松動，椎間高度迅速丟失，軟組織異常腫脹等感染的間接征象，而CT對于確定內固定位置及骨組織改變方面優于X線片，CT也可以檢查出膿腫、血腫等包塊，但敏感度不如MRI，MRI在診斷手術部位感染方面優勢明顯，患者MRI檢查手術部位組織在T2加權像上多呈高信號，增強像信號強化。當然，MRI在區別無菌血腫及膿腫方面存在一定不足[7-9]。

3.3 感染的治療

由于后果嚴重，一旦懷疑切口部位感染，必須進行積極的干預措施，組織病原菌培養及藥敏試驗，同時根據經驗用藥，待檢查結果回報后，調整抗生素，并監測血沉、CRP、白細胞計數等指標，定期進行病原菌培養及藥敏試驗。對于切口局部紅腫，少量或無明顯滲出的患者，可多單純給予抗生素治療，若治療效果不佳(各項指標無下降趨勢，創口持續滲液、紅腫、疼痛進行性加劇等)，及時采取外科處理。本組抗生素使用4～6周，CRP仍高的，改口服抗生素至CRP下降至正常水平1個月以后，以防止感染復發，但是對于是否需要長期口服抗生素，各位學者意見不一，Kowalski等[10]認為對于術后急性感染，保留內置物情況下，長期口服抗生素治療相比未進行此項治療的患者徹底治愈的可能更大(80%vs. 33%)，而有些學者研究認為抗生素治療6～8周是必要的，而不必要常規進行長期口服抗生素治療手術部位感染[11]。

如果感染范圍表淺，程度較輕，未累及脊柱內固定裝置，運用淺表清創聯合沖洗，開放引流可以達到良好的臨床療效。本組12例患者經此方法治療，效果良好，對于范圍廣泛，壞死組織較多，累及深部組織的感染采取清創及持續VSD治療。多數學者一致認為，持續VSD是促進創面愈合，根治復雜脊柱術后感染的有效方法[12-13]，Argenta等[14]和Venturi等[15]同樣認為持續負壓吸引可以減輕局部組織水腫，增加局部血流灌注，減少細菌定植，利于肉芽組織生長。本組14例采用上述方法均獲得了痊愈。此外文獻報道，持續VSD對于手術部位多種微生物混合感染，MRSA治療效果較好[7,16]，當然封閉持續負壓吸引裝置可能導致嚴重的并發癥，如嚴重出血，難以控制的菌血癥等，因此對使用VSD治療的患者應密切監測生命體征[17]。

對于脊柱手術部位感染發生后，置入物保留與否的問題，一直存在爭議，拆除內置物，減少細菌附著，增加了根治感染的可能，但會導致內固定不充分，穩定性下降，造成椎間高度和/或脊柱糾正角度丟失等問題，甚至需要再次手術，筆者認為對于手術部位急性感染，在及時診治，感染得到較好控制的情況下，可保留內置物。Ahmed等[18]回顧分析了854例脊柱手術患者，術中均有內置物置入，其中17例發生術后感染，積極進行清創聯合抗生素應用等治療，在保留內置物情況下，所有感染患者均獲治愈，平均隨訪2.1年，無患者感染再發。Falavigna等[19]回顧性研究了260例脊柱手術患者，其中8例發生術后感染，經過靜脈注射抗生素及口服抗生素，創口沖洗等治療，在未拆除內固定情況下，8例患者的感染全部得到治愈。

脊柱手術部位急性感染在脊柱外科手術中無法完全避免，早期的診斷和及時、合理的處理是治療的關鍵，了解病原菌分布規律，指導經驗用藥，根據藥敏結果及時調整用藥，積極的外科處理，內置物可得以保留，并且遠期效果良好。

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