顯微外科技術配合Dynesys系統治療腰椎椎管狹窄

付大鵬,覃開蓉,蘆健民

在腰椎退變性疾病中，腰椎椎管狹窄占相當大比例，既往有多種手術方式，隨著醫學科技發展的日新月異，顯微外科技術在腰椎椎管狹窄的治療中應用的越來越廣泛，但是即使顯微外科技術再精細也會對脊柱后柱的穩定性造成破壞，尤其患者合并腰椎不穩時，腰椎后路顯微外科技術的應用就會受到限制。近年來Dynesys等動態穩定系統的應用在保留了脊柱活動度的同時又提供了脊柱的穩定性。將顯微外科技術與Dynesys技術相結合,既能維持脊柱的穩定性又能達到椎管減壓的目的。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2012年1月～2013年6月．共21例伴有腰椎不穩的腰椎椎管狹窄癥患者需行單節段的腰椎管減壓手術。主要表現為反復腰痛，間歇性跛行，雙下肢或單側下肢麻木無力，癥狀重體征輕。單純腰痛患者8例，腰痛伴隨雙下肢癥狀13例；男11例，女10例，年齡45歲～55歲，影像學顯示全部患者都存在腰椎單節段矢狀面不穩(≤Ⅰ度)及椎管狹窄，L3/L4節段9例，L4/L5節段12例。

1.2 手術方法

全麻俯臥位，后正中入路，逐層暴露，放置椎弓根螺釘。以下于顯微鏡輔助下操作，術側應用高速磨鉆行椎板間開窗，咬除增生肥厚的黃韌帶擴大椎管、側隱窩及神經根出口，解除神經根及硬膜壓迫，向對側傾斜手術臺于合適角度(0°～45°)，同時調整顯微鏡角度(0°～45°)，保護性向術側牽開硬脊膜顯露對側黃韌帶，咬除增生肥厚的黃韌帶，探查對側神經根并保護性牽開，擴大對側側隱窩及神經根出口，解除對硬脊膜及對側神經根壓迫，顯微鏡操作結束(見圖1)。測量上下椎弓根螺釘距離，裁取合適長度的聚酯套管，將PET繩索套入套管和椎弓根螺釘間，收緊鎖牢。再次于顯微鏡下探查病變節段硬脊膜、雙側神經根，確認無卡壓后沖洗切口，徹底止血，留置1枚負壓引流管，逐層縫合。術后常規給予抗炎、對癥治療；術后24 h引流量<50 mL拔除引流管，術后第1天行直腿抬高鍛煉，術后4周腰圍保護下行走，6周后逐步開始行腰背部訓練。

a: 術中鏡下剝離粘連 b: 術中對側減壓 1：粘連帶 2：對側神經根
a: Peel adhesion in operation b: Decompression on the other side 1：Adhering zone 2：Contralateral nerve root
圖1 術中鏡下圖
Fig.1 Microscopic view in operation

1.3 疼痛及療效評價

采用疼痛視覺模擬量表(visual analogue scale,VAS)評分[1]評估患者術前3 d、術后2周、及末次隨訪的疼痛程度。VAS分值0～10分，0分為無疼痛，10分為疼痛劇烈。VAS分值改變>4分為有效，>6分為明顯有效。同時采用日本骨科學會(Japanese Orthopaedic Association，JOA)評分[2]對術前術后神經功能恢復進行評估。

2 結 果

21例患者平均手術時間為120 min，術中平均出血量為120 mL。術中未出現硬膜囊破裂、神經損傷、切口感染，均Ⅰ期愈合。所有患者均獲隨訪，術后癥狀、體征、生活質量得到明顯改善。VAS及JOA評分見表1，術后2周VAS評分與術前3 d相比，差異有顯著統計學意義(P<0.01)；末次隨訪VAS評分與術前3d、術后2周相比，差異有顯著統計學意義(P<0.01)。術后2周JOA評分與術前3 d相比，差異有顯著統計學意義(P<0.01)；末次隨訪JOA評分與術前3d、術后2周相比，差異有顯著統計學意義(P<0.01)。所有患者末次隨訪未出現Dynesys系統松動等情況，腰椎動力位X線片未出現不穩表現。典型病例影像學資料見圖2。

3 討 論

90年代末期，歐洲人在Graf韌帶[3]基礎上采用鈦合金椎弓根螺釘，螺釘間由對苯二甲酸酯聚乙烯帶相連，并在鏈接帶間增加1個較硬的聚碳酸酯型聚氨酯管狀袖套，這種新的動力性固定器稱為Dynesys系統。Dynesys系統在連接帶間增加的1個較硬的管狀袖套在保持腰椎前凸位和脊柱輕度分離情況下發揮固定作用，通過這一靠近運動軸的載荷分享支點和后方彈性韌帶，將后方壓縮力轉變成前方分離力，達到減少椎間盤和小關節的負荷的目的。Dynesys系統既減少前屈又減少后伸，還允許脊柱有限性運動[4-5]。

表1 各時間點JOA及VAS評分Tab1 The JOA and VAS scores of each time point

a: 術前MRI b: 術后MRI 1： 狹窄的椎管 2： 椎板開窗處
a: Preoperative MRI b: Postoperative MRI 1：Stenosis vertebral canal 2：Zone of vertebral plate fenestration
圖2 典型病例影像學資料
Fig.2 Radiologic data of a typical patient

顯微鏡下單側入路雙側腰椎椎管減壓手術利用雙目鏡能提供術區的三維立體成像，鏡下術野清晰度和立體感較肉眼或內鏡下觀察均大大加強，能定點止血、定點減壓，尤其對狹窄病史長、硬膜囊和黃韌帶粘連重的病例，能通過顯微鏡直視下用神經剝離器和長柄尖刀分離、切斷粘連帶，徹底解除硬膜囊和神經根的壓迫，極大地提高了手術的安全性[6-8]。

應用顯微鏡輔助行單側入路雙側減壓治療腰椎椎管狹窄癥會破壞脊柱的后柱結構，不可避免的會對脊柱的穩定性造成破壞，這就使得對于已經存在脊柱不穩的患者單純的單側入路雙側減壓存在加重腰椎不穩的風險。回避這種風險的方法就是目前被廣泛采用的椎間植骨融合技術，但是傳統的椎間植骨融合技術是以喪失脊柱活動度為代價的，對于中青年患者來說術后的生活質量會大大降低，如何才能既獲得脊柱的穩定性，又能達到椎管內減壓的效果，也就是“魚和熊掌兼得”，本研究組提出將Dynesys技術[9]和脊柱顯微外科技術相結合的方式，既保證了椎管減壓的徹底性又在不喪失腰椎活動度的基礎上最大限度地提供脊柱的穩定性。

筆者體會在行此種手術方式過程中顯微鏡操作時關節突的骨質要充分保留，因為在以往的單純顯微鏡輔助下單側入路雙側減壓治療腰椎椎管狹窄的手術中，通過椎板開窗潛行減壓的過程中會從椎管內咬除關節突內側的骨質以擴大側隱窩及神經根出口，而在此手術中一定要保證關節突的強度，盡量維持脊柱后柱的完整性。

本組研究例數少，隨訪時間短，未能對手術前后椎間孔高度、面積的影像學測量結果進行比較。下一步計劃在隨訪時對患者進行MRI檢查，以期觀察其遠期療效；同時展開有關Dynesys系統治療腰椎退行性疾病的前瞻性研究。

參考文獻

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