L4/L5椎間盤突出癥患者單側感覺或運動異常突出髓核在椎管內分布的MRI影像比較研究

王 磊，于秀淳，宋若先，常正奇

腰椎椎間盤突出癥是一種嚴重影響生活和工作能力的常見病.多發病。國外曾報道大約有80%的成年人會有腰椎椎間盤突出[1]，吳建新[2]報道我國腰椎椎間盤突出的發病率大約為4.26%。腰椎椎間盤突出癥的臨床表現主要為相應突出節段神經根受壓或刺激引起的感覺、運動及反射功能異常，以及相應代償性的姿勢改變及肌肉代償性改變引起局部痙攣及疼痛。其中腰腿痛及感覺、運動異常在腰椎椎間盤突出癥的診斷中具有明確的診斷及定位意義。由于神經根由從脊髓發出的前角運動神經元組成的前根及后角的感覺神經元組成的后根組成，而運動神經元及感覺神經元在神經根中有一定的走行規律，所以單純運動或感覺異常和椎間盤突出在椎管中的相對位置及大小存在一定的關聯性。本研究中選取本院收治的單節段L4/L5椎間盤突出伴單側運動或感覺異常的患者，比較研究單純感覺或運動異常表現的腰椎椎間盤突出癥患者MRI所示椎間盤突出在椎管中的相對位置及大小的關系。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧分析本院2006～2012年收治的單節段單純L4/L5椎間盤突出伴單側單純運動或感覺異常的患者，排除極外側椎間盤突出者，共搜集病例22例。以踇背伸肌力減退者為運動異常組(A組);以小腿及足背內側痛覺減退或過敏患者為感覺異常組(B組)，其中A組患者10名(男4名，女6名，平均35.0歲)，B組患者12名(男4名，女8名，平均35.4歲)，2組患者性別比及年齡差異無統計學意義(P>0.05)。每位患者均行腰椎MRI檢查。

1.2 觀察指標

每個病例的L4/L5節段均行3層MRI平掃，選取突出最大的一層比較，以兩側椎間孔內側緣為界，將兩側椎間孔內側緣之間的距離平均分成10份，以無癥狀側賦值為0，有癥狀側賦值為10，觀察突出椎間盤的有癥狀側、無癥狀側及突出最頂點在橫向位上的賦值并比較；將后正中線上椎體后緣至兩側椎板交點間的距離10等分，椎體后緣賦值為0，椎板交點處賦值為10，比較突出最頂點在縱向位上賦值[3](見圖1， 2)。

1.3 統計分析方法

應用SAS 9.1.3對2組患者最內側緣，突出頂點及最外側緣橫向賦值及突出最頂點的縱向賦值進行兩獨立樣本均數的t檢驗。α值均取0.05，以P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 數據及結果

B組突出髓核的外側緣、突出最頂點及突出髓核的內側緣較A組更偏向有癥狀側，差異有統計學意義(P<0.05)，表明B組突出髓核更靠近受壓迫的神經根。B組突出最頂點的矢狀位賦值較運動異常組的大，差異具有統計學意義(P<0.05)，表明矢狀位上B組突出的椎間盤組織較A組的大(見表1)。

3 討 論

3.1 腰段椎管及脊髓/馬尾的解剖

椎管為一骨纖維性管道，起自枕骨大孔，下至骶管裂孔，其前壁由椎體、椎間盤和后縱韌帶構成，后壁為椎弓板及連于其間的黃韌帶，兩側壁為椎弓根和椎間孔。其內容納脊髓及其被膜、脊神經根和馬尾。脊髓位于椎管內，上端平枕骨大孔與延髓相連；下端在成人平L1下緣，稱為圓錐，向下延為馬尾。脊髓由神經元、膠質細胞、神經纖維以及由其組成的上、下行傳導通路組成。在其前外側溝和后外側溝分別有脊神經的前后根的根絲附著，前后根匯合成脊神經，經相應的椎間孔離開椎管。因脊髓比脊柱短，腰、骶、尾部的脊神經前后根要在椎管內向下移行一段距離才能到達各自相應椎間孔，這些在脊髓末端下行的脊神經根稱為馬尾。腰、骶部的神經根自相應節段發出后與終絲平行下降，行經相應的椎間孔時前后根神經束逐漸靠攏向下外斜行，后根神經束居后外側，前根神經居前內側，且前后根神經束在椎管內的走行順序、排列并不互相交叉或編織，表現為排列的規律性。在腰段馬尾和硬膜囊的間隙較脊髓和硬膜囊的間隙大，在L3水平以下由于前后根神經束的靠攏及數量的減少，馬尾神經沿椎管的后半逐漸排列成馬蹄形，前根位于內前側，后根位于外后側[4]。Cohen等[5]對人馬尾的解剖學研究發現，并經核磁共振證實，在馬尾內神經根呈一個非常有序的、對稱的層狀排列，在L5/S1水平馬尾硬膜囊內最后邊的神經成份是S5神經根，依次向前是S4、S3、S2和S1。對一個神經根或馬尾不均勻的壓迫可引起一個或多個相鄰神經根成份中感覺或運動成份不對稱壓迫。這增加了臨床癥狀的復雜性，并可能導致患者之間臨床表現的差異。單純的感覺或運動異常是由于相應的感覺或運動神經元(后根或前根)受刺激引起，相應節段椎間盤在椎管內的突出單純壓迫的可能性大，本研究所搜集的病例均為椎管內的突出，未進入椎間孔內也證明了這一點。且由于感覺、運動神經走行的特點理論上引起單純感覺異常較單純運動異常突出間盤的位置更偏向癥狀側，本研究也證明了這一點。由于馬尾神經沿椎管的后半呈馬蹄形排列，前根位于內前側，后根位于外后側，且理論上突出間盤組織引起運動異常較引起感覺異常的矢狀位上更小，這和本研究的結果也相符合。

圖1 突出間盤組織橫斷位賦值示意圖圖2 突出間盤組織矢狀位賦值示意圖
Fig.1 Schematic diagram assigning value of heniated disc in transverse sectionFig.2 Schematic diagram assigning value of heniated disc in sagittal section

表1 2組賦值比較Tab.1 Comparison of assignment between 2 groups

注：*2組間比較P<0.05
Note：*Comparison between 2 groups，P<0.05

3.2 腰椎椎間盤突出癥的發生機理

腰椎椎間盤突出癥是骨科的常見病和多發病，是腰腿痛最常見的原因之一，它是由于突出椎間盤壓迫或刺激神經根或馬尾神經等結構而引起一系列癥狀[6]。1934年Mixter 和Barr 指出腰椎椎間盤組織突入椎管壓迫和刺激神經根引起坐骨神經痛。發展而來這一概念被廣泛接受，并形成腰椎椎間盤突出癥的神經解剖學基礎。隨著對神經的緩慢壓迫先出現周圍靜脈損傷，然后是毛細血管，最后是動脈損傷，從而引起相應神經損傷，出現相應癥狀。除了單純性的機械性壓迫引起相應癥狀外，突出椎間盤組織引起的無菌性炎癥及免疫反應也是引起相應癥狀的重要原因。突出的腰椎椎間盤物質作為一種生物化學或免疫刺激可引起患者產生臨床癥狀。McCarron等[7]發現髓核組織可引起犬硬膜外腔發生嚴重的炎癥反應，Saal等[8]在腰椎椎間盤提取液中發現有相當高的磷酸酯酶A2活性，其一旦從椎間盤釋放出來，可以接觸神經根，通過對神經細胞膜中的磷酸酯作用產生神經損害，或通過酶產生的炎性介質引起炎癥反應，從而產生臨床癥狀。Wlillburger等[9]發現突出的椎間盤組織中前列腺素水平升高，前列腺素有致炎、致痛作用，同時它還可以使其他致痛物質如白三烯、緩激肽敏感性增加，從而引起相應的神經疼痛表現。有資料表明髓核突入椎管通過正常的炎性反應出現修復過程，腰椎椎間盤突出癥患者體液免疫和細胞免疫狀態均異常[10]，張強等[11]通過比較腰椎椎間盤突出癥患者和正常人腦脊液和血清免疫球蛋白含量，認為神經根的免疫炎癥反應是引起坐骨神經痛的重要原因。該研究僅從突出間盤在椎管內相對分布的情況進行比較，發現L4/L5節段突出的椎間盤組織引起單純感覺功能異常較單純運動功能異常組更偏向有癥狀側，這和神經前/后根的分布走行相一致，可能是越靠近神經前/后根，引起相應部位壓迫及炎性、免疫反應越強烈的原因。

可見，單節段L4/L5椎間盤突出引起單純單側感覺或運動功能異常時，引起感覺異常較引起運動異常的突出髓核更偏向壓迫的神經根，且突出髓核在矢狀位上更大。突出髓核在椎管內的分布及大小和引起的不同體征有一定的相關性。

參考文獻

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