中風(fēng)后遺癥康復(fù)規(guī)范制定及上海地區(qū)推廣應(yīng)用的價值

吳毅

摘 要 中風(fēng)后的康復(fù)治療經(jīng)歷了有效性研究和康復(fù)方案制定研究兩個階段，其成果已經(jīng)在不同級別的康復(fù)醫(yī)學(xué)機構(gòu)被接受、應(yīng)用。但是，基于上海市情及上海社區(qū)特點的康復(fù)方案的制定和推廣工作仍需積極推動。

關(guān)鍵詞 中風(fēng) 康復(fù) 規(guī)范化

中圖分類號：R493 文獻標(biāo)識碼：A 文章編號：1006-1533（2014）02-0003-03

Development of standardized rehabilitation scheme of

stroke sequelae and its value of application in Shanghai

WU Yi

（Department of Rehabilitation of Huashan Hospital， Fudan University， Shanghai 200041， China ）

ABSTRACT Rehabilitation of stroke has gone through two stages of researches of effectiveness and rehabilitation plan development， whose results have been accepted and applied in the rehabilitation medical institutions at different levels. However， the rehabilitation scheme development and spreading should be actively promoted based on the condition of Shanghai city and its community characteristics.

KEYWORDS stroke； rehabilitation； standardization

1 國內(nèi)外開展中風(fēng)康復(fù)治療現(xiàn)狀與發(fā)展

國家“九五”攻關(guān)課題“急性腦血管病早期康復(fù)研究”和國家“十五”攻關(guān)課題“急性腦血管病三級康復(fù)方案研究”、國家“十五”攻關(guān)滾動課題“腦血管病后社區(qū)二級預(yù)防和康復(fù)治療方案的研究”、“十一五”國家科技支撐計劃中醫(yī)臨床課題“中風(fēng)后遺癥循癥針刺治療優(yōu)化方案及影響療效共性技術(shù)的臨床評價”，以及“十一五”攻關(guān)課題“腦血管疾病的防治研究”等課題，在證明康復(fù)治療中風(fēng)后遺癥有效的前提下，還以研究成果的形式，形成了適合中國國情的“腦血管病三級綜合康復(fù)方案”、“腦血管病后社區(qū)二級預(yù)防和康復(fù)治療方案”和“腦血管病綜合康復(fù)治療技術(shù)規(guī)范”，并且設(shè)計了評定腦卒中患者綜合功能的“功能綜合評定量表（functional comprehensive assessment， FCA）”[1]。

衛(wèi)生部將上述“有效治療技術(shù)”、“簡易評價量表”和“三級康復(fù)運作模式”成果列為“十年百項推廣項目”，以國家級繼續(xù)教育的形式，已經(jīng)推廣到全國二十多個省市，成為中風(fēng)康復(fù)臨床醫(yī)療的常規(guī)診療規(guī)范。

但是，在推廣使用中也暴露出一些問題，如：三級醫(yī)療機構(gòu)使用中發(fā)現(xiàn)技術(shù)較為繁瑣，甚至有些技術(shù)出現(xiàn)重復(fù)，造成不必要的治療師資源浪費；二級醫(yī)療機構(gòu)使用中發(fā)現(xiàn)，評價量表對康復(fù)醫(yī)師或治療師的理論水平要求較高；社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心因為康復(fù)醫(yī)療人員理論和技術(shù)水平有限，問題集中表現(xiàn)在難以準(zhǔn)確掌握綜合康復(fù)治療技術(shù)，對FCA評價量表的評價結(jié)果不能很好的分析，導(dǎo)致評價與治療脫節(jié)等問題。以上問題與中國、乃至上海存在的區(qū)域經(jīng)濟發(fā)展不平衡、康復(fù)醫(yī)療技術(shù)水平參差不齊的現(xiàn)狀、同樣的技術(shù)很難在不同級別的醫(yī)療機構(gòu)統(tǒng)一使用有關(guān)。

在中國，針灸作為一種簡便易行、易于獲得的醫(yī)療手段，有著深厚的群眾基礎(chǔ)和較好的依從性，醫(yī)療資源廣泛，早已成為不可或缺的中風(fēng)治療技術(shù)之一。但我國地域廣闊，經(jīng)濟、醫(yī)療水平發(fā)展不平衡，因此，城鄉(xiāng)及基層醫(yī)院現(xiàn)有的針灸康復(fù)技術(shù)和功能評定方案操作都不規(guī)范。中風(fēng)后患者運動功能的恢復(fù)過程是運動模式質(zhì)的改變，中風(fēng)的針灸治療需要新興的神經(jīng)康復(fù)理論加以指導(dǎo)。比如在中風(fēng)康復(fù)的過程中，痙攣是多數(shù)患者的主要陽性體征和治療難點，因此，針灸治療的重點也應(yīng)放在調(diào)節(jié)肌張力，同時合理進行運動控制訓(xùn)練上。如果不分是痙攣還是軟而無力，皆以疏通經(jīng)絡(luò)論治，取穴無殊或者簡單的把中風(fēng)后的偏癱肢體運動功能障礙視為“痿證”，常以“治痿獨取陽明”論治，則有違現(xiàn)代康復(fù)的某些治療理念。近年來大規(guī)模多中心隨機對照臨床試驗和大量的研究報告開始主張結(jié)合現(xiàn)代康復(fù)理論的分期方法進行針刺[2]，當(dāng)運動模式由“痿證”（Brunnstrome I-II期）向“痙證”（Brunnstrom III-V期）發(fā)生“質(zhì)”的變化時，治療策略應(yīng)隨之而變，使之更好的發(fā)揮針刺這種簡易的適宜技術(shù)調(diào)節(jié)肌張力的優(yōu)勢，在中風(fēng)后遺癥綜合康復(fù)治療中產(chǎn)生更好的協(xié)同作用，更有效的促進中風(fēng)后遺癥患者的恢復(fù)。

2 腦卒中規(guī)范化康復(fù)的現(xiàn)狀與發(fā)展

國外已有較為健全的腦卒中后規(guī)范化康復(fù)治療方案，可應(yīng)用于臨床的腦卒中患者康復(fù)指南有《日本腦卒中治療指南》2004康復(fù)部分、《美國腦卒中后臨床康復(fù)指南》、《美國退伍軍人事務(wù)部和國防部成人腦卒中康復(fù)治療管理臨床實踐指南》等。然而我國的康復(fù)醫(yī)學(xué)起步較晚，目前還沒有一本可應(yīng)用于不同級別醫(yī)療機構(gòu)的腦卒中后臨床康復(fù)治療指南。2003年華山醫(yī)院成立了由神經(jīng)內(nèi)科臨床治療與康復(fù)治療有機結(jié)合的“卒中單元”，越來越多的醫(yī)護人員開始接受早期康復(fù)的理念，華山醫(yī)院在“九五”、“十五”國家攻關(guān)項目的研究基礎(chǔ)上，已經(jīng)掌握一套行之有效的神經(jīng)康復(fù)治療方法，逐步建立了腦卒中三級康復(fù)網(wǎng)絡(luò)。但是我們也發(fā)現(xiàn)，我國地域廣闊，各省市經(jīng)濟水平、醫(yī)療水平發(fā)展不平衡，現(xiàn)有的康復(fù)技術(shù)和功能評定方案操作不規(guī)范，造成許多基層醫(yī)療康復(fù)機構(gòu)對腦卒中的康復(fù)治療方法、評定內(nèi)容認(rèn)識不全面，康復(fù)效果也參差不齊，使許多患者失去了最佳康復(fù)措施和康復(fù)治療時期。因此在國家“十五”攻關(guān)成果的基礎(chǔ)上，對現(xiàn)有的康復(fù)治療技術(shù)進行規(guī)范和整合，同時對腦卒中后不同時期的運動功能障礙：如運動、言語、吞咽等障礙的神經(jīng)康復(fù)機制、評價指標(biāo)進行系統(tǒng)研究，最終指定適合我國國情、適用于不同級別醫(yī)療機構(gòu)和腦卒中不同時期的規(guī)范化康復(fù)方案，以及《上海地區(qū)腦卒中功能評定與康復(fù)治療指南》，很有必要。

3 中風(fēng)后遺癥康復(fù)規(guī)范制定是經(jīng)濟建設(shè)和社會發(fā)展的需要

據(jù)WHO發(fā)布的Monica方案可知：中風(fēng)幸存者中70%～80%留有不同程度的偏癱、言語障礙、吞咽障礙等后遺癥，嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量。我國每年對中風(fēng)患者的醫(yī)療支出大約在100億元以上。

國內(nèi)外大量臨床研究證實：合理的康復(fù)醫(yī)療能夠在一定程度上改善中風(fēng)后偏癱、言語、吞咽障礙等后遺癥。主動訓(xùn)練和各種康復(fù)設(shè)備的規(guī)范化合理使用，可以最大程度地減輕殘疾的影響，提高生活質(zhì)量。

華山醫(yī)院“九五”、“十五”攻關(guān)項目的主要研究成果包括：建立了腦血管病后三級康復(fù)治療模式、制定了FCA綜合功能評價量表、形成了綜合康復(fù)方案等；腦血管病三級康復(fù)網(wǎng)絡(luò)、社區(qū)二級預(yù)防與康復(fù)網(wǎng)絡(luò)正在全國部分省市建設(shè)之中，上海市也建立了一定區(qū)域的康復(fù)網(wǎng)絡(luò)。而目前華山醫(yī)院完成的國家科技部高新計劃“863”項目“腦血管病康復(fù)治療新技術(shù)開發(fā)應(yīng)用研究”，在與上海理工大學(xué)和上海諾誠電氣公司等的合作下，已經(jīng)順利完成信號式電刺激治療儀、吞咽障礙經(jīng)穴治療儀、基于計算機應(yīng)用的言語功能評定與康復(fù)訓(xùn)練儀等，目前已申請各種專利10余項，獲得有效性和安全性驗證，并建立了穩(wěn)定合作的產(chǎn)學(xué)研醫(yī)平臺。

上海交通大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，曾作為分中心參與了國家十五攻關(guān)課題“急性腦血管病的三級康復(fù)”、市科委重點攻關(guān)課題“腦卒中的二級預(yù)防”、國家“十一五”科技支撐課題“腦血管疾病的防治研究”及上海市殘聯(lián)課題《腦卒中康復(fù)診療系統(tǒng)的研發(fā)》等。在這些研究的實施過程中，與多家二級醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心建立了極其良好的合作關(guān)系和完善的腦卒中三級康復(fù)網(wǎng)絡(luò)，并定期舉辦面向基層醫(yī)療機構(gòu)的康復(fù)健康宣教，如“中風(fēng)俱樂部”，積累了豐富的規(guī)范化培訓(xùn)經(jīng)驗。

盡管如此，現(xiàn)有的康復(fù)技術(shù)和功能評定方案仍存在操作較為復(fù)雜、不宜推廣應(yīng)用等實際情況，為解決這一康復(fù)臨床問題，也為了使更多的中風(fēng)后遺癥患者能夠享受到有效的康復(fù)醫(yī)療服務(wù)，有必要在前期研究的基礎(chǔ)上，對現(xiàn)有的康復(fù)治療技術(shù)進行規(guī)范和整合。同時對中風(fēng)后遺癥和言語、吞咽等功能障礙的神經(jīng)康復(fù)機制、評價指標(biāo)進行系統(tǒng)研究，最終建立適合上海市情、適用于不同級別醫(yī)療機構(gòu)、中風(fēng)不同時期的康復(fù)規(guī)范化方案以及《上海地區(qū)中風(fēng)后遺癥功能評定與康復(fù)治療指南》。首先在華山醫(yī)院和上海市第一人民醫(yī)院進行規(guī)范化方案的臨床有效性驗證研究，針對研究結(jié)果，按照二級醫(yī)院的康復(fù)水平和需求，再次在楊浦區(qū)老年醫(yī)院和天山中醫(yī)醫(yī)院等4家二級醫(yī)院進行臨床有效性驗證研究；進一步將研究成果以三級康復(fù)模式推廣至楊浦區(qū)殷行、長寧區(qū)北新徑等4家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。以此滿足上海地區(qū)中風(fēng)后遺癥患者的康復(fù)醫(yī)療需求。

我國還是發(fā)展中國家，與世界先進國家相比，能投入的醫(yī)療費用不多，為了扎實解決患者“看病貴、看病難”的問題，我們既要開展規(guī)范化康復(fù)治療，又要量力而行，符合上海的實際情況。因此需要對腦卒中后規(guī)范化康復(fù)治療的成本及效果進行衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)研究，尋找最經(jīng)濟的康復(fù)治療運作方式和低廉、實用、有效的康復(fù)治療技術(shù)。在確保規(guī)范化康復(fù)治療社會獲益的基礎(chǔ)上，充分考慮社會、家庭和個人的承受能力。

為了更高效的開展中風(fēng)后遺癥的規(guī)范化康復(fù)治療工作，有必要將華山醫(yī)院目前所承擔(dān)的國家“863計劃”項目“腦血管病康復(fù)治療新技術(shù)開發(fā)應(yīng)用研究”中已經(jīng)成熟、具有自主知識產(chǎn)權(quán)的康復(fù)醫(yī)療設(shè)備，與我國傳統(tǒng)中醫(yī)康復(fù)理論與技術(shù)相結(jié)合，在上海地區(qū)建立起中風(fēng)后遺癥的規(guī)范化康復(fù)治療操作規(guī)程、功能評定數(shù)據(jù)庫及信息化管理系統(tǒng)，為政府和衛(wèi)生行政部門制定政策提供參考依據(jù)。

積極與上海理工大學(xué)、上海諾成公司等教學(xué)、研發(fā)單位合作，通過已建立的“產(chǎn)學(xué)研平臺”，以項目建設(shè)為契機，共同研發(fā)新的康復(fù)設(shè)備，力爭縮短與歐美等先進國家在中風(fēng)康復(fù)治療方面的差距。

4 上海地區(qū)中風(fēng)后遺癥康復(fù)規(guī)范制定的科學(xué)技術(shù)價值、特色和創(chuàng)新點

在中國，中風(fēng)后遺癥康復(fù)治療已經(jīng)實施近30年，作為一種有效的綜合治療方法，特別是在中風(fēng)后出現(xiàn)的各種功能障礙的恢復(fù)中起著臨床醫(yī)學(xué)不可替代的作用。隨著以主動運動、運動控制為主的全球共性康復(fù)治療技術(shù)的普及推廣，在現(xiàn)代康復(fù)醫(yī)學(xué)理念指導(dǎo)下新的中風(fēng)后遺癥針灸治療技術(shù)的開展，為中風(fēng)后遺癥的康復(fù)治療賦予了新的生命力，成為綜合康復(fù)治療方案中不可或缺的重要組成部分，具有極大的科學(xué)技術(shù)價值和深厚的可用醫(yī)療資源。

在中風(fēng)后遺癥康復(fù)治療中融合中醫(yī)適宜技術(shù)，兼顧主動康復(fù)訓(xùn)練與被動針灸康復(fù)治療的長處，充實了中風(fēng)后遺癥康復(fù)治療規(guī)范化醫(yī)療方案的內(nèi)容，體現(xiàn)了中風(fēng)后遺癥康復(fù)醫(yī)療的中國特色。鑒于上述原因，華山醫(yī)院從三級醫(yī)療機構(gòu)中風(fēng)后遺癥康復(fù)醫(yī)療技術(shù)、規(guī)范化康復(fù)方案中，篩選出可用于二級醫(yī)療機構(gòu)的規(guī)范化、簡易化、經(jīng)濟化的“適宜康復(fù)醫(yī)療技術(shù)”；將“規(guī)范化適宜康復(fù)醫(yī)療技術(shù)”在二級醫(yī)療機構(gòu)進行有效性和可行性驗證，修改完善“適宜康復(fù)醫(yī)療技術(shù)”；進一步在一級醫(yī)療機構(gòu)推廣應(yīng)用，最終形成具有中國特色、上海特點、中西醫(yī)結(jié)合的“中風(fēng)后遺癥規(guī)范化適宜康復(fù)醫(yī)療方案”，在整個上海市區(qū)進行推廣應(yīng)用，解決上海市不同層面中風(fēng)患者的康復(fù)醫(yī)療需求問題。

參考文獻

[1] 腦血管病三級康復(fù)治療方案研究課題組（A組）. 三級康復(fù)治療促進腦卒中偏癱患者神經(jīng)功能改善的前瞻性多中心隨機對照研究[J]. 中華醫(yī)學(xué)雜志， 2006， 86（37）： 2621-2626.

[2] 黃統(tǒng)強. 分期針刺治療腦卒中偏癱的臨床研究進展[J]. 實用心腦血肺管病雜志， 2013， 21（7）： 18-19.

（收稿日期：2013-11-01）