反復異位妊娠高危因素的Logistic回歸分析

吳 妍 沈柏儒 高祖標 楊成剛 張映輝

廣東省佛山市禪城區中心醫院婦產科，廣東佛山528000

反復異位妊娠高危因素的Logistic回歸分析

吳 妍 沈柏儒 高祖標 楊成剛 張映輝

廣東省佛山市禪城區中心醫院婦產科，廣東佛山528000

目的通過分析反復異位妊娠患者的臨床資料，篩選反復異位妊娠的高危因素。方法運用Logistic回歸分析的方法回顧性分析2012~2013年廣東省佛山市禪城區中心醫院268例反復異位妊娠患者的病史特點，進一步篩查出反復異位妊娠的高危因素。結果有無盆腔炎、流產史、反復流產史、節育環的運用及輸卵管病變的患者間，反復異位妊娠發生例數相比較，差異有統計學意義（χ2=8.053、7.634、15.349、6.361；P=0.005、0.011、0.000、0.036）。進一步對反復異位妊娠患者臨床資料進行多因素分析，結果提示盆腔炎、反復流產史及輸卵管病理改變是反復異位妊娠的高危因素（OR=8.831、9.086、27.011；P=0.018、0.032、0.012）。結論當面對異位妊娠患者時，臨床工作者應評估反復異位妊娠的高危因素，降低反復異位妊娠的發生，提高育齡期婦女的生活質量。

異位妊娠；高危因素；Logistic回歸分析

異位妊娠是婦產科的一種常見疾病，一旦破裂常引起腹腔大出血，占妊娠相關死亡的9%~13%[1]。近年來由于輔助生殖技術的運用及生活方式及觀念的轉變，異位妊娠的發病率居高不下。由于異位妊娠早期與先兆流產難以鑒別，故多數婦女錯過最佳診治時機，常導致急診手術及輸血的風險增加。目前多數研究者認為，保守治療是目前異位妊娠治療的趨勢[2-3]。因異位妊娠與早期妊娠流產均有停經、腹痛、陰道流血等表現，因此提高異位妊娠破裂前的確診率，對于降低患者合并癥及患者術后生活質量，提高自然妊娠率具有重要作用。近年來由于B超等輔助檢測儀器的更新，產科診療技術的提高，增加了異位妊娠早期診斷的機會，但由于異位妊娠與先兆流產早期癥狀的相似性，不容易鑒別，因此在治療上難度較大。反復異位妊娠是指兩次或兩次以上的異位妊娠病史，既往有異位妊娠病史者再次異位妊娠的可能性較大，對患者的生活質量及生育功能影響較大，因此積極探索反復異位妊娠患者發病的高危因素，對于預防反復異位妊娠的發生，改善年輕婦女生活質量具有重要意義。本研究運用Logistic回歸分析的方法分析廣東省佛山市禪城區中心醫院（以下簡稱“我院”）反復異位妊娠患者268例的病史特點，進一步篩查出反復異位妊娠的高危因素，為早期預防反復異位妊娠，早期合理選擇治療方案提供依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2012～2013年在我院婦產科住院治療的反復異位妊娠患者268例為研究對象，所有患者既往月經正常，有停經史，以異位妊娠常見的臨床表現陰道出血，伴或不伴有下腹隱痛，尿妊娠試驗陽性就診。入院后均完善B超及早孕二項檢查，按照第7版《婦產科學》診斷標準，所有病例均確診為異位妊娠。其中，平均年齡（23.2±3.0）歲；平均停經時間（41.2±2.5）d；平均身高（155.0±3.0）cm；平均體重（42.5±4.6）kg。該研究方案通過醫院醫學倫理委員會批準，參與研究者均簽署知情同意書。

1.2 觀察指標

所有病例入院后均接受完整的病史采集，包括月經情況、白帶情況、詳細的孕產史、既往特殊病史、家族史等，所有患者均經腹腔鏡及組織病理學確診為異位妊娠，并于停經9周前經B超確診為宮內妊娠，可見胎心搏動；既往異位妊娠確診參照第7版《婦產科學》診斷標準。

1.3 統計學方法

采用SPSS 18.0統計學軟件進行數據分析，計量資料數據用均數±標準差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以是否為異位妊娠為因變量，與自變量之間先行單因素分析，再行二項分類Logistic回歸分析，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 影響反復異位妊娠發病的單因素分析

以是否為異位妊娠為因變量，以有無盆腔炎（有= 1，無=0）、陰道炎（有=1，無=2）、流產史（有=1，無=0）、反復流產史（有=1，無=0）、使用節育環（有=1，無=0）、輸卵管病理改變（有=1，無=0）、子宮內膜異位癥（有=1，無=0）為自變量。結果顯示：有無盆腔炎、流產史、反復流產史、節育環的運用及輸卵管病變的患者間，反復異位妊娠發病例數相比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

2.2 影響反復異位妊娠發病的多因素分析

以是否為異位妊娠因變量，以有無盆腔炎、陰道炎、流產史、反復流產史、使用節育環、輸卵管病理改變、子宮內膜異位癥為自變量，行二項分類Logistic回歸。結果顯示：盆腔炎、反復流產史及輸卵管病理改變是反復異位妊娠的高危因素（OR=8.831、9.086、27.011；P=0.018、0.032、0.012）。見表2。

表1 影響反復異位妊娠發病的單因素分析（例）

表2 影響反復異位妊娠發病的多因素分析

3 討論

近年，國內外異位妊娠的發生率均呈上升趨勢，Dorfmen[4]報道美國1983年比1970年增加了3倍。我國上海15所醫院異位妊娠調查資料分析，1987年發病數比1980年增加2.25倍[5]。浙江醫科大學附屬婦產科醫院1990～1995年收治異位妊娠共1487例，其中反復異位妊娠51例，占3.43%[6]。由于我國急診醫療體系的完善，診斷和醫療技術方面的進步，絕大多數異位妊娠發生嚴重后果之前即能及時診斷并得到及時治療。異位妊娠容易反復發生，而治療結局與后續生育功能息息相關，輸卵管的局部炎性反應及手術創傷，均可導致生育功能的喪失，降低婦女的生活質量，提高生育成本及對家庭造成難以彌補的損失。反復發生的異位妊娠是目前困擾臨床的一大難題。異位妊娠的高發人群為生育期婦女，生育功能的保護提到較高的地位，因此恰當的選擇治療方案，評估高危因素，降低反復異位妊娠，是提高育齡期婦女生活質量的重要內容。

本研究發現，盆腔炎、流產史、節育環的應用及輸卵管病理改變與異位妊娠緊密相關，輸卵管病變是導致反復異位妊娠最重要的因素，在正常情況下，輸卵管主要的功能是防止經血反流等屏障作用及運送受精卵傳送作用。有研究認為輸卵管因素不孕是試管受精后異位妊娠的最重要危險因素[6-10]。當輸卵管功能不全時，運送受精卵傳送能力降低，是導致異位妊娠發生的首要因素，且輸卵管功能不全，常規藥物保守治療并不能很好恢復輸卵管功能，胚胎吸收過程中的炎性反應有可能進一步加重輸卵管管腔通暢。進而加重反復異位妊娠發生的風險。然而，有研究發現MTX保守治療較腹腔鏡下保守治療后再次異位妊娠危險低，推測手術治療容易導致輸卵管受損，而藥物保守治療作用能使異位妊娠組織完全溶解，無管壁損傷，與手術治療比較，其藥物保守治療后輸卵管復通率高[11-12]。

慢性輸卵管炎癥及盆腔粘連，或機械性輸卵管的牽拉導致管腔皺褶接觸過緊，進而可使輸卵管管腔部分阻塞，纖毛功能障礙、內膜纖維缺損，肌肉蠕動能力降低，最終影響孕卵的移行。輸卵管周圍炎癥或粘連，繼發闌尾炎、腹膜炎和盆腔子宮內膜異位癥等原發或繼發炎性改變，常使輸卵管外形改變，管腔曲折，孕卵運行減慢。此外發育不良的輸卵管、先天性畸形、盆腔腫瘤壓迫，使輸卵管局部血液供應受到嚴重影響，使其較正常者細薄而且屈曲，管壁肌纖維營養及發育較差，內膜纖毛缺乏，也是反復異位妊娠的高危因素。

子宮內膜異位癥患者子宮內膜組織亦可浸入輸卵管間質部，也可因經血倒流時，子宮內膜侵入輸卵管組織，使間質增厚，管腔狹窄或阻塞，形成輸卵管妊娠。本研究認為子宮內膜異位癥患者再次異位妊娠的可能性稍低，與前人研究結果相反，推測與樣本量的多少及子宮內膜異位癥嚴重程度有關。

本研究發現，反復流產史也是反復異位妊娠主要危險因素，原因推測是流產造成的炎癥可波及輸卵管，進而導致輸卵管粘連、狹窄[2-3]。有研究認為節育環的使用是反復異位妊娠的一個獨立危險因素。使用節育器的患者發生異位妊娠的相對危險是未使用節育器的2.95~4.50倍，且認為取出節育器1~2年是發生異位妊娠的危險性增加，且研究發現使用節育環導致異位妊娠的患者多以外來務工者為主（約占65.6%），多有試圖取下節育環但未能成功的病史[3]，推測炎癥波及輸卵管有關，同時隨著節育器使用時間的延長，對輸卵管的影響趨于穩定而減弱了輸卵管的屏障或抗著床作用。宮內節育器容易使子宮內的白細胞及巨噬細胞聚集，改變了受精卵的著床，但不能阻止受精卵在輸卵管的著床，推測這也是節育器使用著容易發生異位妊娠的原因[12]。本研究認為，反復宮腔操作的患者少有因使用節育環而導致反復異位妊娠，但對于反復放置節育器失敗者，應特別警惕異位妊娠，特別是反復異位妊娠的發生。

此外，性生活方式、吸煙、吸毒、陰道沖洗及性傳播疾病等，也是異位妊娠發生的危險因素，但其在反復異位妊娠患者中的作用尚有待于進一步研究證實[5，8，12-13]。黃體功能低下是造成異位妊娠的重要因素之一，黃體功能不全患者輸卵管纖毛末端向宮腔擺動及推進力量較弱，使輸卵管功能障礙，容易導致受精卵在輸卵管的植入[14-15]。

綜上所述，當初次出現異位妊娠時，應根據患者的具體情況，分析異位妊娠的主要原因，評估反復異位妊娠的高危因素，結合患者的生育要求制訂合適的治療方案，降低反復異位妊娠的發生，提高育齡期婦女的生活質量。

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Logistic regression analysis of risk factors of recurrent ectopic pregnancy

WU YanSHEN BairuGAO ZubiaoYANG ChenggangZHANG Yinghui
Department of Obstetrics and Gynecology,Chancheng District Central Hospital of Foshan City,Guangdong Province, Foshan528000,China

ObjectiveTo screen the high risk factors of recurrent ectopic pregnancy through the analysis of the clinical data of patients with recurrent ectopic pregnancy.MethodsThe Logistic regression analysis was used to analyze the pregnancy characteristics of 268 patients with a history of recurrent ectopic pregnancy in Chancheng District Central Hospital of Foshan City in Guangdong Province from 2012 to 2013,the risk factors of recurrent ectopic pregnancy were further screeninged out.ResultsThe results indicated that the incidence of ectopic pregnancy among patients with or without pelvic infection,history of abortion,repeated abortion,the using of contraceptive ring and tubal disease had a statistical significance differences(χ2=8.053,7.634,15.349,6.361;P=0.005,0.011,0.000,0.036).The multiple factors analysis was applied to analyze the clinical data with repeated ectopic pregnancy,and the results indicated that the pelvic infection,history of abortion and tubal disease were high risk factors of repeated ectopic pregnancy(OR=8.831, 9.086,27.011;P=0.018,0.032,0.012).ConclusionTo reduce the incidence of repeated ectopic pregnancy and improve the life quality of women of childbearing age,the main causes of ectopic pregnancy and the patient's fertility requirements should be considered at the same time.

Ectopic pregnancy；Risk factors；Logistic regression analysis

R714.22

B

1673-7210（2014）04（c）-0141-04

2013-11-25本文編輯：任念）

張映輝（1959.5-），女，廣東佛山人，副主任醫師，佛山市禪城區中心醫院婦產科主任，學科帶頭人；研究方向：重癥孕產婦的管理、救治及腹腔鏡手術。