妊娠糖尿病各時(shí)期胎兒心臟結(jié)構(gòu)及心功能分析

劉 穎

河北省滄州市中心醫(yī)院超聲科，河北滄州061001

妊娠糖尿病各時(shí)期胎兒心臟結(jié)構(gòu)及心功能分析

劉 穎

河北省滄州市中心醫(yī)院超聲科，河北滄州061001

目的探討妊娠糖尿?。℅DM）早、中、晚期胎兒心臟結(jié)構(gòu)及心功能的變化，為臨床預(yù)防GDM胎兒心臟相關(guān)并發(fā)癥提供依據(jù)。方法選擇2010年6月～2012年6月滄州市中心醫(yī)院婦產(chǎn)科診斷為GDM的單胎妊娠孕婦145例，根據(jù)孕齡分為GDM早期組（46例）、GDM中期組（60例）、GDM晚期組（39例）；另選擇同期正常妊娠的胎兒86例，分為正常早期組（26例）、正常中期組（35例）、正常晚期組（25例）。將各孕期GDM胎兒與相同孕期正常妊娠胎兒心臟結(jié)構(gòu)及心功能進(jìn)行比較分析。結(jié)果GDM晚期組胎兒室間隔舒張末期厚度（IVSd）、室間隔收縮末期厚度（IVSs）、左室壁厚度（LVWT）、右室壁厚度（RVWT）分別為（5.22±1.27）、（5.15±1.08）、（5.28±1.27）、（5.30± 1.20）mm，正常晚期組胎兒分別為（4.60±0.91）、（4.55±1.01）、（4.62±1.22）、（4.65±1.19）mm，GDM晚期組胎兒明顯增厚（P＜0.05）。GDM早期組胎兒右室射血分?jǐn)?shù)（RVEF）為（54.80±2.72）%，明顯高于正常早期組胎兒的（53.58± 2.50）%（P＜0.05）；GDM中期組胎兒左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、RVEF、右室Tei指數(shù)分別為（58.28±3.22）%、（60.35± 3.58）%、（0.39±0.05），明顯高于正常中期組胎兒[（55.42±3.05）%、（55.61±3.29）%、（0.36±0.07）]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；GDM晚期組胎兒LVEF、RVEF、左室Tei指數(shù)、右室Tei指數(shù)分別為（70.24±5.32）%、（73.12±4.20）%、（0.46±0.10）、（0.49±0.08），較正常晚期組胎兒[（57.28±3.36）%、（58.06±3.42）%、（0.38±0.07）、（0.39±0.07）]明顯增高，而二尖瓣A/E、三尖瓣A/E分別為（1.27±0.12）%、（1.30±0.13）%，較正常晚期組胎兒[（1.38±0.13）%、（1.40± 0.15）%]明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論GDM對胎兒心臟結(jié)構(gòu)及功能產(chǎn)生不利的影響，尤其是在中、晚期，而心功能的損傷出現(xiàn)較早，因此，盡量在早期對GDM孕婦血糖進(jìn)行控制以減少GDM對胎兒心臟的影響，同時(shí)減少相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，以獲得良好的妊娠結(jié)局。

妊娠糖尿病；胎兒；心臟結(jié)構(gòu)；心功能

妊娠期糖尿?。╣estational diabetesmellitus，GDM）是產(chǎn)科常見并發(fā)癥，是妊娠之后初次出現(xiàn)的糖尿病，其發(fā)病率較高且呈逐年增高趨勢[1]。許多研究表明，GDM對母體及胎兒均產(chǎn)生不良的影響，如羊水過多、自然流產(chǎn)、巨大兒及心肌肥大等。隨著多普勒超聲在產(chǎn)科中的廣泛應(yīng)用，GDM對胎兒各器官尤其是心臟結(jié)構(gòu)及功能的影響已引起產(chǎn)科工作者的高度重視[2]。本研究通過觀察GDM早、中、晚期3個(gè)階段胎兒心臟結(jié)構(gòu)及功能的變化，探討不同時(shí)期GDM在不同時(shí)期對胎兒心臟結(jié)構(gòu)及功能的影響，為GDM孕產(chǎn)婦制訂針對性干預(yù)措施提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2010年6月～2012年6月于滄州市中心醫(yī)院婦產(chǎn)科診斷為GDM的單胎妊娠孕婦145例。納入標(biāo)準(zhǔn)：均于孕24～28周經(jīng)糖尿病篩查及糖耐量試驗(yàn)確診，符合GDM的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；孕齡為24～40周。排除標(biāo)準(zhǔn)：妊娠前患糖尿病者；胎兒畸形者；肝腎功能不全、血常規(guī)及心電圖異常者。根據(jù)胎兒孕齡分為GDM早期組（孕24～30周）、GDM中期組（孕30+1～36周）、GDM晚期組（孕36+1～40周）。GDM早期組46例，年齡20～38歲，平均（26.3±2.1）歲。GDM中期組60例，年齡19～39歲，平均（26.8±2.3）歲。GDM晚期組39例，年齡20～37歲，平均（26.5±2.4）歲。另選正常妊娠的胎兒86例，根據(jù)孕齡分為正常早期組（孕24～30周）、正常中期組（孕30+1～36周）、正常晚期組（孕36+1～40周）。正常早期組26例，男嬰14例，女嬰12例；母親年齡18～38歲，平均（25.8±2.0）歲。正常中期組35例，男嬰18例，女嬰17例；母親年齡28～37歲，平均（26.0±1.9）歲。正常晚期組25例，男嬰12例，女嬰13例；母親年齡20～39歲，平均（25.9±2.3）歲。各組胎兒性別及母親年齡等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 檢查儀器采用PHILIPS IU-22彩色多普勒超聲診斷儀，采用S5-1及C5-1探頭，頻率3～5MHz。

1.2.2 胎兒心臟結(jié)構(gòu)及功能檢查孕婦取仰臥或側(cè)臥位，先行常規(guī)檢查胎兒各組織系統(tǒng)，確定胎心位置后選取胎心四腔觀、大動(dòng)脈根部長短軸觀，以B/M型檢查胎心形態(tài)，心腔、房室間隔等結(jié)構(gòu)相互間的關(guān)系。再采用彩色多普勒技術(shù)測定以下數(shù)據(jù)：①室間隔舒張末期厚度（interventricular septal thickness atend diastole，IVSd）、室間隔收縮末期厚度（interventricularseptalthickness at end systole，IVSs）、左室壁厚度（left ventricular wall thickness，LVWT）、右室壁厚度（right ventricular wall thickness，RVWT）、左室射血分?jǐn)?shù)（left ventricular ejection fraction，LVEF）、右室射血分?jǐn)?shù)（right ventricular ejection fraction，RVEF）。②測量心率（HR），二尖瓣、三尖瓣E、A峰值血流速度比值（E/AMV、E/ATV）。③Tei指數(shù)測量：分別記錄二尖瓣口、三尖瓣口、主動(dòng)脈瓣口、肺動(dòng)脈瓣口血流頻譜。Tei指數(shù)測量參數(shù)包括：等容收縮期（ICT）：流入道頻譜終止時(shí)間點(diǎn)至下一頻譜開始時(shí)間間距；等容舒張期（IRT）：流出道頻譜終止時(shí)間點(diǎn)至下一頻譜開始時(shí)間間距；射血期（ET）：流出道頻譜開始時(shí)間點(diǎn)至該波終止時(shí)間點(diǎn)的間距。Tei指數(shù)=（ICT＋I(xiàn)RT）/ET。每個(gè)指標(biāo)測量3個(gè)心動(dòng)周期，取平均值作為最后結(jié)果。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 17.0對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩獨(dú)立樣本的計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各個(gè)時(shí)期正常及GDM胎兒心臟結(jié)構(gòu)比較情況

GDM早期組胎兒IVSd、IVSs、LVWT、RVWT與正常早期組胎兒比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；GDM中期組胎兒IVSd、IVSs、LVWT、RVWT較正常中期組胎兒均增厚，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；GDM晚期組胎兒IVSd、IVSs、LVWT、RVWT較正常晚期組胎兒明顯增厚，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1、圖1。

2.2 各時(shí)期正常及GDM胎兒心功能比較情況

GDM早期組胎兒LVEF、左室Tei指數(shù)、右室Tei指數(shù)、二尖瓣A/E及三尖瓣A/E與正常早期組胎兒比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但RVEF明顯高于正常早期組胎兒（P＜0.05）；GDM中期組胎兒左室Tei指數(shù)、二尖瓣A/E、三尖瓣A/E與正常中期組胎兒比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但LVEF、RVEF、右室Tei指數(shù)高于正常同期組胎兒（P＜0.05）；GDM晚期組胎兒LVEF、RVEF、左室Tei指數(shù)、右室Tei指數(shù)較正常晚期組胎兒明顯增高，而二尖瓣A/E、三尖瓣A/E較正常晚期組胎兒明顯降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2、圖2～5。

表1 各時(shí)期正常及GDM胎兒心臟結(jié)構(gòu)比較情況（mm，±s）

表1 各時(shí)期正常及GDM胎兒心臟結(jié)構(gòu)比較情況（mm，±s）

注：GDM：妊娠期糖尿?。籌VSd：室間隔舒張末期厚度；IVSs：室間隔收縮末期厚度；LVWT：左室壁厚度；RVWT：右室壁厚度

組別例數(shù)IVSd IVSs LVWT RVWT正常早期組GDM早期組t值P值正常中期組GDM中期組t值P值正常晚期組GDM晚期組t值P值26 46 35 60 25 39 2.72±0.76 2.86±0.72 0.222 0.83 3.33±0.80 3.66±0.83 1.894 0.06 4.60±0.91 5.22±1.27 2.115 0.04 2.90±0.87 2.91±0.90 0.046 0.96 3.69±0.93 4.02±0.98 1.613 0.11 4.55±1.01 5.15±1.08 2.230 0.03 3.38±1.28 3.42±1.19 0.133 0.89 3.86±1.26 4.33±1.30 1.719 0.09 4.62±1.22 5.28±1.27 2.059 0.04 3.40±1.16 3.43±1.17 0.105 0.92 3.85±1.22 4.36±1.26 1.925 0.06 4.65±1.19 5.30±1.20 2.121 0.04

圖1 孕24周GDM胎兒胸骨旁四腔心M型測室間隔后壁、左室舒張末徑

圖2 孕24周正常胎兒四腔心切面二尖瓣P(guān)W改變

圖3 孕33周GDM胎兒四腔心切面二尖瓣

3 討論

GDM孕婦存在明顯糖代謝異常癥狀，主要臨床表現(xiàn)為高血糖及高胰島素血癥，可引起胎兒蛋白質(zhì)和脂肪儲(chǔ)存，導(dǎo)致各組織器官過度生長[3]。據(jù)研究報(bào)道，雖然臨床上進(jìn)行血糖控制及血糖的監(jiān)測，但GDM胎兒先天性畸形發(fā)生率仍高于正常妊娠胎兒的2～6倍[4]。隨著多普勒超聲在產(chǎn)科中的廣泛應(yīng)用，GDM對胎兒心臟結(jié)構(gòu)及功能的影響是近年來研究的熱點(diǎn)。

表2 各時(shí)期正常及GDM胎兒心臟功能比較情況±s）

表2 各時(shí)期正常及GDM胎兒心臟功能比較情況±s）

注：GDM：妊娠期糖尿?。籐VEF：左室射血分?jǐn)?shù)；RVEF：右室射血分?jǐn)?shù)

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圖4 孕26周正常胎兒四腔心切面三尖瓣P(guān)W型

圖5 孕28周GDM胎兒四腔心切面三尖瓣

焦榮紅等[5]對GDM孕婦與正常妊娠孕婦的死產(chǎn)兒進(jìn)行比較研究發(fā)現(xiàn)，前者死產(chǎn)兒心臟重量和心室壁厚度較后者死產(chǎn)兒明顯增加，因此認(rèn)為，GDM胎兒心臟結(jié)構(gòu)的改變可能會(huì)影響心臟功能。本研究通過比較GDM胎兒及正常妊娠胎兒的心臟結(jié)構(gòu)改變及功能變化情況，以了解GDM胎兒心臟結(jié)構(gòu)及功能變化規(guī)律，為臨床制訂GDM胎兒相關(guān)并發(fā)癥的預(yù)防措施提供依據(jù)。研究結(jié)果顯示，在早期GDM胎兒的IVSd、IVSs、LVWT、RVWT與正常胎兒差異不明顯，但此時(shí)期的右心室射血分?jǐn)?shù)明顯增加，提示在此期間GDM對胎兒的心臟結(jié)構(gòu)影響較小，然而已對右心室的射血功能產(chǎn)生較明顯的影響。進(jìn)入孕中期，GDM胎兒的IVSd、IVSs、LVWT、RVWT較同期正常胎兒雖然無明顯差異，但可以發(fā)現(xiàn)，四者的增厚程度也較大，尤其是IVSd、LVWT、RVWT與正常妊娠胎兒統(tǒng)計(jì)學(xué)比較大，P值已接近于0.05，同時(shí)發(fā)現(xiàn)GDM胎兒左右室射血分?jǐn)?shù)及右室Tei指數(shù)均發(fā)生明顯改變，說明此時(shí)期GDM對胎兒心臟結(jié)構(gòu)的影響逐漸加劇，而對胎兒心臟功能已產(chǎn)生整體的影響。而到了孕晚期GDM胎兒IVSd、IVSs、LVWT、RVWT均明顯厚于同孕期的正常妊娠胎兒，且LVEF、左室Tei指數(shù)、右室Tei指數(shù)、二尖瓣A/E及三尖瓣A/E均發(fā)生了明顯改變，提示在晚期，GDM胎兒心臟各部位及其功能均受了明顯影響。據(jù)研究證實(shí)，GDM孕婦的高血糖可使胎兒心肌細(xì)胞肥大，雖然經(jīng)治療使血糖得到了控制，但胎兒心臟組織仍存在胰島素抵抗，心肌細(xì)胞發(fā)育出現(xiàn)異常，這可能是孕早期GDM胎兒心臟未出現(xiàn)結(jié)構(gòu)改變，而右心室射血功能受影響的重要原因[6]。隨著孕齡的增加，胰島素抵抗持續(xù)影響，進(jìn)入孕中晚期，使胎兒心臟結(jié)構(gòu)發(fā)生明顯改變，心臟功能損傷則進(jìn)一步加重，且這種損傷會(huì)持續(xù)至嬰兒期[7]。張秀麗等[8]研究表明，GDM孕婦高血糖未得到有效控制時(shí)，GDM胎兒心肌結(jié)構(gòu)及其功能異常率明顯高于正常妊娠胎兒。另有研究表明，血糖控制良好的GDM胎兒心肌結(jié)構(gòu)及功能異常發(fā)生率低于血糖控制不良的GDM胎兒[9]。因此，積極進(jìn)行控制血糖尤其是早期可有效減少GDM胎兒心臟結(jié)構(gòu)及功能異常的發(fā)生，但并不能完全消除GDM對胎兒心臟的影響，如何進(jìn)一步降低GDM對胎兒心臟的影響，尚需深入研究GDM對胎兒的影響機(jī)制，以尋找更完善有效的治療方案[10-12]。

綜上所述，GDM對胎兒心臟結(jié)構(gòu)及功能產(chǎn)生不利的影響，尤其是在中、晚期，而心功能的損傷出現(xiàn)較早，因此，盡量在早期對GDM孕婦血糖進(jìn)行控制以減少GDM對胎兒心臟的影響，同時(shí)減少相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，以獲得良好的妊娠結(jié)局。

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Analysis of fetal cardiac structure and function of different period's gestational diabetesm ellitus

LIU Ying
Department of Ultrasonography,Cangzhou Central Hospital,HebeiProvince,Cangzhou 061001,China

Objective To investigate the fetal cardiac structure and function changes of gestational diabetesmellitus (GDM)in early,medium,late period,in order to provide basis for clinical prevention of fetal cardiac complications related to GDM.M ethods 145 singleton pregnancy women diagnosed with GDM in Cangzhou Central Hospital from June 2010 to June 2012 were selected and divided into GDM early group(n=46),GDM mid group(n=60),GDM late group(n=39)according to gestational age.And 86 normal pregnancy fetuses in the same term were selected and divided into normal early group(n=26),normalmid group(n=35),normal late group(n=25).The fetal cardiac structure and function at the same pregnancy term between GDM fetus and normal fetus were compared and analyzed.Results The IVSd,IVSs,LVWT,RVWT of GDM late group were respectively(5.22±1.27),(5.15±1.08),(5.28±1.27), (5.30±1.20)mm,the IVSd,IVSs,LVWT,RVWT of normal late group were respectively(4.60±0.91),(4.55±1.01),(4.62± 1.22),(4.65±1.19)mm,the indexes in GDM late group were obviously thicker than those in normal late group(P＜0.05).The RVEF of GDM early group were(54.80±2.72)%,itwas higher than that of normal early group[(53.58±2.50) %],the difference was statistically significant(P＜0.05);the LVEF,RVEF,right ventricular Tei index of GDM mid group were(58.28±3.22)%,(60.35±3.58)%,(0.39±0.05)respectively,they were obviously higher than those of normal mid group[(55.42±3.05)%,(55.61±3.29)%,(0.36±0.07)],the differences were statistically significant(P＜0.05).The LVEF,RVEF,left ventricle Tei index,right ventricular Tei index of GDM late group[(70.24±5.32)%,(73.12±4.20)%, (0.46±0.10),(0.49±0.08)]were obviously higher than those of normal late group[(57.28±3.36)%,(58.06±3.42) %,(0.38±0.07),(0.39±0.07)],but themitral A/E,tricus-pid A/E[(1.27±0.12)%,(1.30±0.13)%]were obviously lower than those of normal late group[(1.38±0.13)%,(1.40± 0.15)%],the differences were statistically significant(P＜0.05).Conclusion GDM has a negative effect on fetal cardiac structure and function,especially in middle and late pregnancy term,but heart function damage appeared earlier, therefore,in the early pregnancy term,it is right to control the blood glucose of GDM women in order to reduce influence of GDM on fetal heart as far as possible,and reduce the incidence of complications,and get a good pregnancy outcome.

Diabetes in pregnancy;Fetus;Cardiac structure;Heart function

R445.1

A

1673-7210（2014）08（a）-0020-05

2014-03-04本文編輯：李繼翔）

河北省滄州市科技計(jì)劃項(xiàng)目（編號131302097）。

劉穎（1980.2-），女，河北滄州人，碩士；研究方向：心臟超聲專業(yè)。