回陽生肌膏對慢性皮膚潰瘍形態變化的初步研究

王廣宇 王伏聲 丁 毅 康煜冬 李 勇 王 雨 董 雨 徐旭英▲

首都醫科大學附屬北京中醫醫院瘡瘍外科，北京100010

回陽生肌膏對慢性皮膚潰瘍形態變化的初步研究

王廣宇 王伏聲 丁 毅 康煜冬 李 勇 王 雨 董 雨 徐旭英▲

首都醫科大學附屬北京中醫醫院瘡瘍外科，北京100010

目的探討回陽生肌膏治療慢性皮膚潰瘍腐肉、肉芽、膿液及組織HE染色形態變化規律。方法收集首都醫科大學附屬北京中醫醫院2012年11月~2013年11月40例局部辨證為寒濕凝滯證慢性瘡面患者，隨機分為兩組，治療組應用回陽生肌膏紗條，對照組按照常規方法進行。觀察兩組治療前后瘡面形態評分和治療前后皮下組織HE染色變化情況。結果對照組總的評分治療前為（29.1±5.7）分，治療組為（28.4±6.1）分，差異無統計學意義（P＞0.05）；對照組治療后為（25.7±5.4）分，與治療前比較，差異有統計學意義（P＜0.05），治療組為（22.9±6.8）分，與治療前比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。對照組與治療組治療后組間比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。皮下組織HE染色觀察，治療前炎癥細胞較多，內皮細胞、成纖維細胞較少且形態瘦小，分布散亂，膠原纖維淡染，治療后炎癥細胞減少，內皮細胞、成纖維細胞數量多形態飽滿，分布規律，膠原纖維深染，治療組較對照組有更好的愈合趨勢。結論回陽生肌膏主要功效“溫陽益氣”，使慢性皮膚潰瘍瘡面由“陰”轉“陽”，由“靜”轉“動”，從而加速瘡面愈合。

回陽生肌膏；形態；慢性皮膚潰瘍

慢性皮膚潰瘍是一類高患病率、高治療成本、臨床情況多變、預后不良、見于多種疾病的一個病理過程，基本特點是皮膚愈合過程停滯于炎癥、增殖、成熟和重建相互重疊的不同階段。隨著進入老年社會及糖尿病患病人數的增加，慢性皮膚潰瘍逐漸成為臨床一個常見病、多發病，增加了社會、經濟負擔，臨床治療非常棘手。

我國建國前已有較多專家以其豐富的臨床實踐，研究出許多行之有效的外用中藥[1]。建國后至今的研究驗證，在瘡瘍外科范圍內逐漸形成了以活血、回陽、去腐大法的“生肌三法”，并形成各自系列的藥物，成為科內治療特色。其中以回陽生肌法代表的外用中藥回陽生肌膏，對辨證為寒濕凝滯證慢性皮膚潰瘍療效肯定[2]，并對促愈機制進行現代研究，更加深了對回陽生肌法的認識[3-6]。中醫對本病的診治是以局部辨證為基礎的，本文就其對瘡面形態變化規律作初步臨床研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料

40例非放射性、非結核、非癌性瘡面，持續≥4周仍無愈合趨勢的患者，均為首都醫科大學附屬北京中醫醫院（以下簡稱“我院”）2012年11月～2013年11月住院患者，年齡60～80歲，排除惡性腫瘤、腎功能不全、急性心腦血管意外、嚴重肝臟損傷等急慢性疾病，瘡面面積10～50 cm2，深至皮下組織，但未及骨質。局部辨證為寒濕凝滯證（陰中之陰證），按隨機原則分為兩組，每組20例。對照組年齡（67.3±10.2）歲，男13例，女7例；治療組年齡（68.5±11.3）歲，男14例，女6例。兩組年齡、性別比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

基礎治療：每例患者均進行血壓控制、血糖調整、擴冠、抗凝、營養支持、改善循環等基礎處理。全身應用抗生素的指征本研究規定為：伴有全身明顯炎性反應，如體溫升高，或白細胞高于正常；瘡面因炎性反應有擴大趨勢。應用抗生素的方法：按經驗予哌拉西林鈉、他唑巴坦鈉、左氧氟沙星、甲硝唑等單獨或聯合應用抗生素，再根據分泌物培養結果調整。局部辨證及處理方法：按中醫理論，瘡面具有以下特點：色晦褐污穢，瘡形平塌，無新生肉芽；分泌物清稀，或如粉漿，或干涸；瘡周皮色淡黯，遇涼有酸痛、抽痛，辨證為寒濕凝滯證（即陰中之陰證）。符合上述條件入組后，隨機分為兩組，治療組和對照組。局部處理：對照組瘡面應用常規西醫方法，應用慶大霉素、654-2紗布換藥。治療組瘡面應用回陽生肌膏為主要組成的不同制劑，如膏劑或紗條。均進行內服中藥治療，辨證施治，局部辨證結合整體辨證，當局部癥狀與整體癥狀不相符合時，在臨床治療中局部辨證與整體辨證相結合的方法[7]。

1.3 觀察指標

瘡面形態評分法：瘡面形態評分方法按文獻[8]報道進行，其評分標準見表1。共計觀察12 d，分別于治療第0、3、6、9、12天進行瘡面觀察及評分；局部病理形態學：分別于治療第0、12天局部病理學檢查，按常規方法HE染色，對真皮層細胞及膠原纖維進行形態學大致觀測。

表1 瘡面形態評分標準

1.4 統計學方法

應用SPSS 11.0作為統計軟件，計量資料采用均數±標準差（x±s）表示，數據按正態性檢驗后進行獨立樣本t檢驗，組間比較采用F檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組不同時間不同瘡面形態評分比較

膿液的評分，兩組隨著治療時間的延長，均逐漸升高，對照組第12天時與治療前比較，差異有統計學意義（P＜0.05），治療組在第6、9、12天與治療前比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。組間比較，在第6、12天時比較，差異有統計學意義（P＜0.05）；瘡面腐肉評分，隨著治療時間的增加，呈逐漸減少的趨勢，對照組第12天時與治療前比較，差異有統計學意義（P＜0.05），而治療組評分在第6、9、12天時較治療前減少，差異有統計學意義（P＜0.05）；治療第6天時對照組評分高于治療組，差異有統計學意義（P＜0.05）；瘡面肉芽評分，12天時兩組間比較，對照組高于治療組，差異有統計學意義（P＜0.05）。對照組在治療9、12天時與治療前比較，差異有統計學意義（P＜0.05），與之相同治療組在9、12天時與治療前比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組不同時間不同瘡面形態評分比較（分，±s）

表2 兩組不同時間不同瘡面形態評分比較（分，±s）

注：與本組治療前比較，▲P＜0.05；與對照組比較，*P＜0.05

組別膿液腐肉肉芽總評分對照組（n=20）第0天第3天第6天第9天第12天治療組（n=20）第0天第3天第6天第9天第12天7.1±2.3 7.4±2.8 7.2±2.2 8.3±2.6 9.2±3.2▲4.0±1.4 3.9±1.2 4.0±1.9 3.4±1.8 3.1±1.4▲18.0±4.2 17.9±4.5 16.8±4.2 14.2±4.4▲13.4±4.6▲29.1±5.7 29.2±6.8 28.0±6.1 25.9±5.9 25.7±5.4▲6.9±2.9 7.1±2.3 8.8±2.5▲*8.5±2.8▲7.6±2.7▲*4.3±1.8 4.0±1.3 3.0±1.6▲*3.0±1.2▲3.0±1.7▲17.2±4.7 16.5±4.2 16.3±4.8 13.6±4.3▲12.3±4.9▲*28.4±6.1 27.6±6.4*28.1±5.9 25.1±7.2 22.9±6.8▲*

2.2 應用回陽生肌膏紗條典型病例分析

患者，徐某，女，60歲，主因糖尿病10年，左足外踝部瘡面3個月，白蛋白24.6 g/L（正常值34.0～48.0g/L），糖化血紅蛋白10.2%，白細胞6.5 g/L，中性4.12 g/L，血紅蛋白濃度85.0 g/L，24 h尿蛋白定量2.9 g，雙下肢動脈超聲未見明顯狹窄及閉塞，左下肢ABI 0.87，局部氧分壓23 mm Hg（1mm Hg=0.133 kPa）。瘡面基底色淡，白色失少組織覆蓋，滲出不多，瘡緣無腫硬，瘡周無紅腫，分泌物培養為金黃色葡萄菌。應用回陽生肌膏紗條外敷，后分泌物開始增加，由黃濁清稀，變為色白稠厚，伴隨腐肉減少，肉芽逐漸增多，呈鮮紅色，第20天瘡面黃色結痂，上皮爬生，大致愈合。如圖1所示。

2.3 HE染色對細胞形態的大致描述

對照組觀察7例、治療組觀察8例前后的病理變化情況：治療前皮下組織可及量較多的淋巴細胞、巨噬細胞等炎癥細胞浸潤，內皮細胞、成纖維細胞量少細胞瘦小，膠原纖維排列紊亂，且數量較少，染色淡；治療后兩組可見炎癥細胞浸潤較治療前減少，內皮細胞、成纖維細胞形態飽滿，膠原纖維排列相對整齊，染色深，治療組較對照組有更趨于正常皮下組織形態的趨勢，因取得樣本數量較少，未作統計學處理。

2.4 典型病例分析

患者，男，76歲，2型糖尿病10年，足部慢性潰瘍2個月；如圖2a治療前，可見炎癥細胞浸潤較多，分布散亂，成纖維細胞、內皮細胞較少，形態散亂瘦小，膠原纖維分布散亂，染色淺。如圖2b治療后，可見炎癥細胞浸潤明顯減少，分布規律，成纖維細胞、內皮細胞分布均勻，形態飽滿，膠原纖維分布規律，染色深。

圖1 治療過程中瘡面形態變化

圖2 治療前后瘡面HE染色比較

3 討論

我院瘡瘍外科在傳承中發展，長期慢性皮膚潰瘍的治療中，總結了活血、回陽、去腐生肌三法，并形成特色的系列中醫藥?！盎仃柹》ā贝硭幬锘仃柹∩⒒凇澳I精虛衰”理論和“煨膿長肉”法創立，有散劑，與黃凡士林調成膏劑，亦可均勻涂在紗布上制成藥膏紗條，依據瘡面情況不同而具體應用，是我院治療慢性潰瘍傳統中醫制劑。方中以肉桂、炮姜、人參、黃芪、白芥子溫陽益氣為方中主要藥物。通過這幾味藥物組合的功效“溫陽益氣”，使慢性潰瘍瘡面由“陰”轉“陽”，由“靜”轉“動”，從而加速瘡面愈合，并佐以川芎、當歸、白蘞以活血生肌。

從本文評分結果看，寒濕凝滯證瘡面特點：分泌物清稀量少，甚至干涸，失活組織覆蓋，瘡緣平塌，瘡周膚色暗無紅腫，色素沉著。從組織形態上看，巨噬細胞等炎癥反應細胞增多且分布無規律，組織細胞，如成纖維細胞、內皮細胞，數量少，形態瘦小，分布散亂稀疏。潰瘍“長時間不愈合，也不會過多加重”，處于一種生長“停滯”狀態。

清·王維德《外科證治全生集》：“因氣滯血瘀，經年累月，臭爛憎人?！闭J為“瘀久必腐”、“久病必瘀”、“久病必虛”是本病發病的一般規律，慢性皮膚潰瘍日久不愈，“虛”和“瘀”為其本，“腐”為其標。治標不治本，病終難痊。回陽生肌散以溫陽益氣為主，祖國醫學認為，陰陽二氣相互依存、相互為用，并認為形體結構為陰，生理功能為陽，共主機體的生長、修復。所謂“獨陽不生，獨陰不成”。人體陽氣具有促進機體溫煦、運動、興奮和化氣的作用，對機體組織具有推動激發作用，促進精血津液等有形物質的化生及輸布，亦加速機體的修復過程。

從本文可以看到，其分泌物由清稀變為稠厚，治療組有著產生更早、量更多的現象?，F代醫學認為，膿液或者瘡面分泌物，是瘡面中壞死組織被中性白細胞和壞死組織產生的蛋白酶液化過程中所形成的液體，內含大量變性壞死的細胞、溶解的壞死組織、活的和死的細菌和漿液。臨床常根據瘡面膿液的特點判斷化膿性致病菌的種類，有膿的瘡面一般認為感染嚴重。但在中醫學有著“煨膿長肉”的獨特看法，最早見于申斗垣《外科啟玄·明瘡瘍宜貼膏藥論》中有：“在凡瘡毒已平，膿水來少，開爛已定，或少有疼癢，肌肉未生，若不貼其膏藥，赤肉無其遮護，風冷難以抵擋，故將太乙膏等貼之則煨膿長肉，風邪不能浸”，所論煨膿之期也是在瘡毒既平，赤肉已現，待生肌長肉之際。瘡瘍早期濕熱毒盛，祛腐之法使瘡瘍出膿是正氣載毒外出的現象，即“毒隨膿泄”。此時之膿，雖預示氣血充足，尚表明毒邪熾盛，其所溢之膿，實為瘀毒腐肉，毒膿能浸淫好肉，當速去之；待膿腐將盡，其膿量多且色黃稠厚，是瘡面在藥物作用下，局部組織代謝旺盛、氣血充足的表現，瘡面所見滲液經研究是血漿內各種成分自血管內向外滲出的物質，其中包括大量的白細胞和蛋白質，這種滲出不但能促進白細胞的吞噬作用，而且可以刺激瘡面四周上皮生長。此時之膿實為長肉所需之膿，在本文中可以看到，如圖1的典型病例，隨著分泌物黃白稠厚量的逐漸減少，毒邪盡去，可見肉芽增生，即為所現。其內涵即為“煨膿長肉”之理。

結合回陽生肌膏經多年用于治療“陰證”慢性潰瘍的臨床觀察及本文研究顯示，回陽生肌膏可明顯促進瘡面愈合，病理觀察結果顯示，其可以改善慢性瘡面的局部炎癥狀態，促進內皮細胞即新生血管生成[2]，成纖維細胞增殖增加[6]，改善Ⅰ型膠原/Ⅲ型膠原比值[5]，膿液變得稠厚，可見增加了巨噬細胞的功能，共同促進組織細胞功能的趨于正常，瘡面修復，局部病理學結果檢測表明，趨于正常組織結構。治療組優于對照組，可加速瘡面的修復過程。

本文結果表明回陽生肌膏主要起著溫陽益氣的作用，通過局部用藥，增加了瘡面陽氣動的生化溫煦的作用，伴隨著分泌物的增加，并變得稠厚，補虛則瘀毒盡去，肉芽增生，瘡面趨于愈合。

[1]吳信受.著名中醫外科專家-房芝萱教授[J].北京中醫雜志，1990，9（9）：10-12.

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A prelim inary study on Huiyang Shengji Ointment to chronic skin ulcers of themorphological changes

WANG Guangyu WANG Fusheng DING Yi KANG Yudong LIYong WANG Yu DONG Yu XU Xuying▲Department of Ulcers Surgery,Beijing TCM Hospital Affiliated to Capital Medical University,Beijing 100010,China

Objective To investigate the treatment of Huiyang ShengjiOintment to chronic skin ulcer carrion,granulation,pus and the change regulations of tissue HE staining.M ethods 40 patients in Beijing TCM Hospital Affiliated to Capital Medical University from November 2012 to November 2013 whose local syndrome differentiation were cold damp stagnation syndrome of chronic wound,the subjects were randomly divided into two groups.The treatment group was used Huiyang Shengji Ointment gauze,the control group was taken conventionalmethod.The wound surfacemorphology scoring and the two groups'changes of subcutaneous tissue HE staining before and after treatment were observed.Results The total score of the control group was(29.1±5.7)scores,and the treatment group was(28.4±6.1) scores before treatment,the difference between the two groups showed no significant difference(P＞0.05);the total score of the control group was(25.7±5.4)scores after the treatment,compared with the controlgroup,the differencewas statistically significant(P＜0.05).The total score of the treatment group was(22.9±6.8)scores,compared with the treatment group,the difference was statistically significant(P＜0.05).The comparison between the control group and the treatment group showed that,the difference was statistically significant(P＜0.05).The subcutaneous tissue HE staining showed that there weremore inflammatory cells before treatment,endothelial cells and fibroblasts were less and thin, and they sprawled out in some areas,collagen fiberswere dyed pale;there were less inflammatory cells after treatment, endothelial cells and fibroblasts weremore and well-stacked,they distribute regularly,ollagen fibers were dyed dark. Healing trend was better in the treatment group than in the control group.Conclusion Warming Yang and Invigorating Qi,the main effect of Huiyang Shengji Ointment,can make chronic skin ulcer w ound turn"Yin"into"Yang",and turn" Static"into"Dynamic",so that the speed ofwound healingwill be accelerated.

Huiyang Shengji Ointment;Shape; Chronic skin ulcers

R632.1

A

1673-7210（2014）08（a）-0090-04

2014-03-31本文編輯：張瑜杰）

北京中醫藥科技發展面上課題專項（編號JJ2013-03）；北京市中醫管理局中醫外治法專項（編號WZF2012-13、WZF2012-02）；北京市科委首都特色項目（編號Z12 1107001012103）；北京市衛生局“十百千”人才項目（2012-18）。

王廣宇（1971-），男，河北保定人，碩士；研究方向：慢性潰瘍中醫藥治療。

▲通訊作者