心血管疾病患者對(duì)醫(yī)生信任程度對(duì)其臨床決策傾向性的影響

劉金濤 杜昕 馬長生 張萍 吳雪松

1.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院心內(nèi)科，北京102208；2.北京大學(xué)人民醫(yī)院心內(nèi)科，北京100044；3.北京市昌平區(qū)回龍觀社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心內(nèi)科，北京102200

心血管疾病患者對(duì)醫(yī)生信任程度對(duì)其臨床決策傾向性的影響

劉金濤1杜昕1馬長生1張萍2吳雪松3

1.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院心內(nèi)科，北京102208；2.北京大學(xué)人民醫(yī)院心內(nèi)科，北京100044；3.北京市昌平區(qū)回龍觀社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心內(nèi)科，北京102200

目的了解心血管疾病患者對(duì)醫(yī)生信任程度對(duì)其臨床決策傾向性的影響，為促進(jìn)醫(yī)患和諧提供相應(yīng)建議。方法應(yīng)用問卷對(duì)北京市就診的258例心血管疾病患者進(jìn)行調(diào)查，了解其臨床決策狀況及其影響因素。結(jié)果89例（34.5%）患者傾向于“醫(yī)生根據(jù)醫(yī)學(xué)知識(shí)作出決策”，61例（（23.5%）患者傾向于“醫(yī)生在詢問患者需求后作出決策”，94例（36.4%）患者傾向于“和醫(yī)生共同作出決策”，14例（5.4%）患者傾向于“和醫(yī)生討論后自己作出決策”；患者對(duì)醫(yī)生的平均信任得分為（9.74±0.54）分。結(jié)論心血管疾病患者對(duì)醫(yī)生的信任程度較高，患者對(duì)醫(yī)生的信任程度受家庭人口數(shù)目、診療醫(yī)生級(jí)別、該醫(yī)生是否第1次為調(diào)查對(duì)象診療、醫(yī)生在診療過程中耐心傾聽患者講話程度影響。

心血管疾病；臨床決策；傾向性

隨著我國社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，人群心血管病的發(fā)病率和病死率逐年上升，發(fā)病年齡不斷提前，已成為我國最重要的公共衛(wèi)生問題之一。作為疾病診治的核心環(huán)節(jié)，臨床決策的地位舉足輕重。臨床決策（clinical decision making，CDM）是指臨床專業(yè)知識(shí)與患者情況和最佳研究證據(jù)的結(jié)合，以求最大限度地提高臨床決策的質(zhì)量，使患者獲得更好的臨床療效和生存轉(zhuǎn)歸。臨床決策必須以“患者為中心”。隨著醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，患者的人文素質(zhì)逐步得到提高，對(duì)與自身有關(guān)治療的選擇，患者有參與和了解的愿望。更重要的是，患者和醫(yī)生都希望找到適合患者自身狀況的個(gè)體化治療方案，而這一目標(biāo)，在沒有患者參與的情況下顯然難以實(shí)現(xiàn)[1]。研究表明，患者積極參與到臨床決策中還可以節(jié)省醫(yī)療費(fèi)用[2]。本研究通過對(duì)北京市心血管疾病就診患者參與臨床決策的傾向狀況進(jìn)行問卷調(diào)查，了解患者對(duì)醫(yī)生信任程度對(duì)其臨床決策傾向性的影響，為提高患者臨床決策的主觀能動(dòng)性，促進(jìn)醫(yī)患和諧提出相應(yīng)建議。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

選擇北京四家醫(yī)院的心血管疾病患者，包括首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院、北京大學(xué)人民醫(yī)院、北京市昌平區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院（原北京市昌平區(qū)華一醫(yī)院）、北京市昌平區(qū)回龍觀社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。患者在納為研究對(duì)象前均簽署知情同意書，自愿參與本次調(diào)查。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

年齡≥18歲；意識(shí)清醒，能獨(dú)立表達(dá)個(gè)人意愿；均經(jīng)臨床確診為心血管疾病。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

不愿參與調(diào)查者；合并嚴(yán)重肝腎疾病者；合并嚴(yán)重免疫缺陷性疾病者；合并嚴(yán)重感染者；既往心（腦）血管疾病遺留神經(jīng)功能缺損者；妊娠或哺乳期婦女。

1.4 研究方法

本研究為非實(shí)驗(yàn)性描述性研究，采用方便抽樣方法對(duì)研究對(duì)象進(jìn)行問卷調(diào)查。

1.5 樣本含量

本研究采用經(jīng)驗(yàn)法確定樣本含量。經(jīng)查閱文獻(xiàn)，既往類似研究中的樣本量主要為60～150例。大樣本調(diào)查一般根據(jù)5%～10%的比例進(jìn)行樣本抽取。根據(jù)本次調(diào)查的人力、物力、財(cái)力及時(shí)間，以20%的比例計(jì)算，再考慮到抽樣誤差，共抽取258例符合納入標(biāo)準(zhǔn)的心血管疾病患者。

1.6 調(diào)查內(nèi)容

一般人口學(xué)資料及疾病狀況：包括患者的年齡、性別、婚姻狀況、文化程度、子女個(gè)數(shù)、職業(yè)狀況、醫(yī)療費(fèi)用類型、家庭月收入、家庭人口數(shù)、已確診心血管疾病類型及病程、所患心血管疾病對(duì)日常生活的影響程度及患者對(duì)健康狀況的自評(píng)等。

患者參與臨床決策的意愿：采用控制偏好量表（CPS），包括患者類型、就診或住院的原因、就診醫(yī)生的性別、醫(yī)生的級(jí)別、就診醫(yī)生是否第1次為患者診療、醫(yī)生是否耐心傾聽患者傾訴、患者對(duì)于醫(yī)生解答的理解程度、醫(yī)生如何制訂下一階段的診療計(jì)劃、患者如何看待下一階段的診療計(jì)劃、患者對(duì)診治醫(yī)生的信任程度等。

1.7 判斷標(biāo)準(zhǔn)

心血管疾病患者：經(jīng)臨床確診為高血壓、冠心病、瓣膜病、心力衰竭、心律失常的門診或住院患者。醫(yī)生：心血管疾病患者就診或住院過程中參與臨床決策的診療醫(yī)生。臨床決策傾向性：患者在臨床決策過程中表現(xiàn)出多大程度的自主性[7]。

1.8 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

1.8.1 患者臨床決策傾向性應(yīng)用采用CPS量表，患者的決策傾向性共包括5個(gè)選項(xiàng)，由患者根據(jù)自己的意愿自行選擇：①醫(yī)生根據(jù)醫(yī)學(xué)知識(shí)作出決策；②醫(yī)生在詢問患者需求后作出決策；③和醫(yī)生共同作出決策；④通過和醫(yī)生討論后自己作出決策；⑤完全依賴自己的知識(shí)獨(dú)立決策。

1.8.2 對(duì)醫(yī)生信任程度評(píng)分由患者對(duì)醫(yī)生進(jìn)行打分，打分范圍為0～10分。0分表示不信任，10分表示非常信任，分?jǐn)?shù)越高說明患者對(duì)醫(yī)生的信任程度越高。

1.9 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 研究對(duì)象的一般資料

在258例調(diào)查患者中，年齡為19～89歲，平均（63.74±12.91）歲；男占55.8%，女占44.2%；初中及以下文化程度者占51.9%；已婚有配偶者占87.2%；子女個(gè)數(shù)多為2～3個(gè)，占64.3%；家庭人口數(shù)目≤3個(gè)者占74.8%；退休或無業(yè)人員占62.8%；可以報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用的患者占87.6%；家庭月收入≥3000元的患者占80%左右。

2.2 患者的臨床決策傾向狀況

本研究中，89例（34.5%）患者在做臨床決策時(shí)傾向于“醫(yī)生根據(jù)醫(yī)學(xué)知識(shí)作出決策”，61例（23.7%）患者在做臨床決策時(shí)傾向于“醫(yī)生在詢問患者需求后作出決策”，94例（36.4%）患者傾向于“和醫(yī)生共同作出決策”，14例（5.4%）患者傾向于“和醫(yī)生討論后自己作出決策”。

2.3 對(duì)醫(yī)生信任程度對(duì)患者臨床決策傾向性的影響

本研究中患者對(duì)醫(yī)生的信任評(píng)分為7～10分，對(duì)醫(yī)生不同信任評(píng)分下患者的臨床決策傾向性比較，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.000）。見表1。

表1 對(duì)醫(yī)生不同信任評(píng)分患者的臨床決策傾向性差異比較[n（%）]

2.4 患者對(duì)醫(yī)生信任程度的相關(guān)影響因素

本次調(diào)查患者對(duì)醫(yī)生的信任得分，最低7分，最高10分，平均（9.74±0.54）分。不同家庭人口數(shù)、診療醫(yī)生級(jí)別、該醫(yī)生是否第1次為調(diào)查對(duì)象診療、醫(yī)生在診療過程中耐心傾聽患者講話程度比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2、3。

表2 患者人口經(jīng)濟(jì)學(xué)特征對(duì)醫(yī)生信任程度的影響（分，x±s）

3 討論

本次調(diào)查對(duì)象以男性為主，符合心血管疾病的發(fā)病特點(diǎn)。心血管疾病好發(fā)于中老年人，其發(fā)病率隨著年齡增長而上升，這已成為目前研究的共識(shí)。患者文化程度以初中及以下居多，占51.9%，這可能和本次調(diào)查對(duì)象多數(shù)年齡較大，義務(wù)教育尚未普及有關(guān)。患者大部分都有工作或是離退休人員，所以大多具有醫(yī)療保險(xiǎn)，家庭經(jīng)濟(jì)狀況優(yōu)良，且計(jì)劃生育管控優(yōu)良，家庭人口及子女?dāng)?shù)目均較小。

本研究中，患者大多傾向于和醫(yī)生共同決策。大多數(shù)患者希望了解自己的治療方案，希望醫(yī)生在制訂臨床決策時(shí)能夠參考自己的喜好。患者參與臨床決策過程利于患者安全[3]。Jasvinder等[4]對(duì)6個(gè)臨床試驗(yàn)3491個(gè)癌癥患者的Meta分析發(fā)現(xiàn)，26%的患者會(huì)主動(dòng)參與臨床決策，49%的患者愿意同醫(yī)生合作作出決策。馬麗莉等[5]對(duì)癌癥患者的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，68.9%的患者認(rèn)為參與治療方案的討論很重要。

表3 患者就醫(yī)狀況對(duì)醫(yī)生信任程度的影響（分，x±s）

本次調(diào)查對(duì)象對(duì)醫(yī)生信任評(píng)分的滿分為10分。本次調(diào)查患者對(duì)醫(yī)生的信任得分，最低7分，最高10分，平均（9.74±0.54）分，提示絕大多數(shù)患者在診療過程中都給予醫(yī)生充分的信任；從調(diào)查結(jié)果來看，患者對(duì)醫(yī)生的信任度愈高，在臨床決策上便愈依賴醫(yī)生。

當(dāng)前中國醫(yī)患矛盾頻發(fā)，其原因之一在于醫(yī)患間信息不對(duì)稱所造成的信任缺失，因此醫(yī)師告知義務(wù)被規(guī)定為醫(yī)療過程中的法定義務(wù)，成為判定醫(yī)療行為是否侵權(quán)的要件之一[6]。本次調(diào)查中家庭人口數(shù)≤3個(gè)、第1次在該醫(yī)生處就診的患者對(duì)醫(yī)生的信任得分均較低。這可能是由于在人口簡單的家庭，家屬會(huì)更多地參與臨床決策有關(guān)。此外，患者對(duì)第1次就診的醫(yī)生或多或少的會(huì)存在陌生感，態(tài)度會(huì)有所保留。在主任醫(yī)師處就診和在大部分聽取患者意見的醫(yī)生處就診患者，對(duì)醫(yī)生的信任評(píng)分是最低的，但這并不能說明就診醫(yī)生級(jí)別高和醫(yī)生耐心傾聽會(huì)降低患者的信任。因?yàn)楸狙芯恐胁糠执鸢傅倪x擇人數(shù)較少，期待未來的大樣本研究解決這一問題。

心血管疾病的治療方案應(yīng)參考患者自身狀況制訂[7]。臨床決策是臨床工作的科學(xué)規(guī)劃和策略抉擇，是臨床工作成敗的關(guān)鍵。然而，Gravel等[8]的報(bào)道顯示衛(wèi)生保健人員并未廣泛采用共同決策措施。Flynn等[9]研究認(rèn)為，將患者在醫(yī)療決策方面的態(tài)度分為“積極”或“被動(dòng)”是一種誤導(dǎo)，因?yàn)榛颊邔?duì)不同組成部分的決策制訂存在著不同的需求。

心理因素在很大程度上會(huì)決定患者的臨床決策[10-15]，臨床決策思維的培養(yǎng)是臨床教育的一部分[16-17]。在診療過程中，醫(yī)生應(yīng)尊重患者，耐心聽取患者意見，增強(qiáng)其對(duì)醫(yī)生的信任水平，以達(dá)到和諧醫(yī)患關(guān)系，提高診療正確決策的目的。

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Effect of the trust degree to doctor on clinical decision preference for patients with cardiovascular disease

LIU Jintao1DU Xin1MA Changsheng1ZHANG Ping2WU Xuesong3
1.Department of Cardiology,the Affiliated Anzhen Hospital of Capital Medical University,Beijing102208,China; 2.Department of Cardiology,the People's Hospital of Beijing University,Beijing100044,China;3.Department of Cardiology,the Huilongguan Community Health Service Center in Changping District of Beijing City,Beijing102200,China

Objective To investigate the impact of trust degree to the doctor on clinical decision-making tendency for patients with cardiovascular disease,in order to provide corresponding suggestions for promoting the harmony between doctors and patients.Methods 258 patients with cardiovascular disease in Beijing were investigated by questionnaire, the clinical decision-making status and its influencing factors were understanded.Results 89(34.5%)patients were tend to"the doctor to make decision"according to medical knowledge,61(23.5%)patients were tend to"the doctor to make decision"in asking the patients'needs,94(36.4%)patients were tend to"make decisions with doctors",14 (5.4%)patients were tend to"make decisions after discussion with doctor";the average score of patient trust in doctors was(9.74±0.54)points.Conclusion The trust degree to doctors is higher in patients with cardiovascular disease,the degree of trust to doctor is effected by the number of family members,doctors level,whether the doctor is the first as the research object,and the doctor listen to patients patiently in treatment process.

Cardiovascular disease;Clinical decision;Tendency

R05

B

1673-7210（2014）09（a）-0135-04

2014-05-29本文編輯：任念）

首都衛(wèi)生發(fā)展科研專項(xiàng)項(xiàng)目資助（項(xiàng)目編號(hào)：首發(fā)2011-2006-01）。