經皮氣管切開術與傳統氣管切開術在危重病患者的應用效果比較

王郁丹，樂健偉，朱建華

經皮氣管切開術與傳統氣管切開術在危重病患者的應用效果比較

王郁丹，樂健偉，朱建華

目的探討床邊經皮氣管切開術在危重病患者的應用價值。方法比較經皮氣管切開組（PT組，58例）與傳統氣管切開術組（ST組，29例）患者的手術操作時間、切口大小、術中出血量及并發癥發生率。結果PT組的手術操作時間明顯短于ST組，切口明顯小于ST組，術中出血量明顯少于ST組（均＜0.05）；PT組術后總并發癥明顯少于ST組，切口溢痰及切口感染發生率明顯少于ST組（均＜0.05）。結論經皮氣管切開術操作時間短、創口小、出血少，并發癥少，作為一種床邊、快捷、微創的急救手術，可替代傳統氣管切開術，在危重患者中推廣。

氣管切開術，經皮；氣管切開術，傳統；纖支鏡

重癥監護病房（ICU）內患者因各種原因造成通氣換氣障礙需要機械通氣，或因昏迷等原因需要吸痰和氣道管理，常需要床邊氣管切開[1]。經皮氣管切開術是一種快捷簡便微創的新型搶救方法，寧波市第一醫院自2012年開展以來，已經逐步替代傳統氣管切開術。本文對58例經皮氣管切開術與同期傳統氣管切開術患者就手術及并發癥等情況進行比較，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2013年6月至2014年5月施行氣管切開術的危重患者87例，均無頸部疾病、畸形及切開部位感染等禁忌證，術前均已行氣管插管機械通氣治療。58例行經皮氣管切開，其中男41例，女17例；年齡22～87歲，平均（61.3±15.4）歲。顱腦外傷10例，多發傷5例，重癥感染6例，慢性阻塞性肺病伴呼吸衰竭1例，心腦血管疾病26例，

惡性腫瘤7例，運動神經元病2例，重癥胰腺炎1例。傳統氣管切開術患者29例，其中男24例，女5例；年齡8～84歲，平均（54.6±16.6）歲；顱腦外傷2例，重癥感染7例，慢性阻塞性肺病伴呼吸衰竭2例，心腦血管疾病11例，惡性腫瘤3例，重癥胰腺炎1例，熱射病2例，破傷風1例。兩組性別、年齡、急性生理學及慢性健康狀況評價系統I（IAPACHEII）評分及疾病譜上差異均無統計學意義（均＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 術前準備所有患者術前行血常規、凝血功能檢查，準備好手術相關器械和用品，PT組連接纖支鏡電源和光源，予以適量藥物鎮靜。術中持續心電監護，吸盡口鼻腔和氣囊上方分泌物，保持呼吸道通暢。

1.2.2 手術方法PT組：采用Portex經皮穿刺氣管切開套件，全程纖維支氣管鏡監視。患者取仰臥位，枕肩，頭頸保持中線位，纖支鏡監視下退氣管插管至其氣囊于聲門下方2 cm處。采用經皮擴張氣管切開技術（PDT），消毒、鋪單，固定氣管，穿刺點選擇第2～3或3～4氣管軟骨環間隙，以2%利多卡因浸潤麻醉，橫向切開皮膚，穿刺套管針在切口中點垂直穿刺至抽得連續氣泡，同時纖維支氣管鏡確認穿刺針進入氣管。拔出針芯導入導絲，依次用擴管器及擴張鉗將氣管開口擴至適當大小。沿導絲送入氣管導管，將導絲及內芯一并拔除，吸氧吸痰，固定套管，隨纖維支氣管鏡拔出氣管插管。ST組：患者取仰臥位，枕肩，消毒鋪巾，采用局麻，沿頸前正中線上自甲狀軟骨下緣至至胸骨上切跡上一橫指處切開皮膚和皮下組織。用血管鉗沿中線分離胸骨舌骨肌及胸骨甲狀肌，暴露氣管。一般于第3～4氣管環處，切開2個氣管環。以彎鉗撐開氣管切口，插入大小適合的氣管套管，吸氧吸痰，固定套管。紗布墊于創口與套管之間。

1.3 觀察指標比較兩組患者手術操作時間、切口大小、術中出血量；以及低氧血癥、術后切口出血、皮下氣腫或氣胸、臨近器官損傷、切口溢痰、套管脫出、切口感染及氣管瘺等情況。

1.4 統計方法采用SPSS 18.0統計軟件進行分析。計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用檢驗；計數資料比較采用2檢驗，＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術情況比較PT組患者手術時間較ST組短，手術切口較ST組小，術中出血量較ST組少，差異均有統計學意義（均＜0.01）。見表1。

表1 兩組手術情況比較

2.2 兩組并發癥比較兩組患者術后均未發生臨近器官損傷、氣管瘺。PT組患者僅5例出現術后切口出血，1例低氧血癥；ST組患者7例術后切口出血，5例切口溢痰，4例切口感染，1例套管脫出，1例氣胸合并皮下氣腫。兩組并發癥發生率差異有統計學意義（2=19.420，＜0.01）。

3 討論

危重病患者常出現呼吸功能障礙需長時間的輔助呼吸或氣道輔助排痰，氣管切開可以減少呼吸道生理死腔，降低呼吸道阻力，有助于吸痰及機械通氣的實施，是搶救急危重患者建立可靠人工氣道必不可少的重要手段[1]。然而傳統氣管切開術需要較高的專科技術，手術操作步驟復雜，耗時較長，組織損傷較大，出血較多，且受到體位和場地的限制[2]，并發癥較多，如術中、術后出血、氣胸及切口溢痰等，在危重患者搶救上受到一定限制。本研究顯示，經皮氣管切開術手術時間短，切口小，出血少，相關并發癥發生率低，與國內外研究一致[2-3]。考慮與PDT以下特點有關：操作步驟簡化，縮短手術時間；切口小，不需要逐層分離組織，套管緊密接觸止血使出血明顯減少；氣管套管與切口組織接觸緊密，切口溢痰、切口局部感染機會減少。本研究發現纖支鏡引導下手術平均操作時間與國內外普通PDT相仿[4-5]，并未延長手術時間。考慮原因：（1）本研究患者均預先氣管插管，減少手術前期纖支鏡操作時間。（2）盡管纖支鏡操作增加手術時間，但因能直視監督，可以使穿刺流程更加順暢，減少盲穿時重復試探操作。諸多研究表明纖支鏡引導因可直視穿刺關鍵步驟即套管針穿刺氣管及導絲送入，增加穿刺準確性，降低并發癥[6-7]。

綜上所述，經皮氣管切開術是一種簡便快捷微創的床邊急救手術，手術時間短，出血少，并發癥少，適合ICU的危重患者，可基本取代傳統氣管切開術。纖支鏡直視引導下配合操作，可減少并發癥、提高手術的安全性。

[1]陳濤,陳華軍,楊學忠,等.經皮氣管切開術在ICU患者中的運用[J].重慶醫科大學學報,2009,34(10):1141-1142.

[2]彭艷,李淑銘,熊榮華,等.經皮擴張與傳統開放氣管切開臨床對比研究[J].實用臨床醫學雜志,2006,3(1):39-40.

[3]Polderman KH,Spijkstra JJ,Bree RD,et al.Percutaneous dilational tracheotomy in the ICU:optimal organization,low complications rates,and description of a new complication[J].Chest,2003,123(5): 1595-1602.

[4]龐宇峰,龔靜蓉.經皮擴張氣管切開術與常規氣管切開術在臨床應用中的對比研究[J/CD].中華臨床醫師雜志,2011,5(6): 1743-1744.

[5]YaghoobiS,KayalhaH,Ghafouri R,et al. Comparisonofcomplicationsinpercutaneous dilatational tracheostomy versus surgical tracheostomy[J].GlobJHealthSci,2014,6 (4):33563.

[6]王小文,趙松,陳秀凱,等.重新評價經皮擴張氣管切開術在外科危重患者中的應用[J].中國危重病急救醫學,2007,19(2):107-108.

[7]Oberwalder M,Weis H,Nehoda H,et al. Videobronchoscopic guidance makes percutaneousdilationaltracheostomysafer[J]. Surg Endosc,2004,18(5):839-842.

10.3969/j.issn.1671-0800.2014.12.025

R459.7；R563.8

A

1671-0800(2014)12-1506-02

315010 寧波，寧波市第一醫院

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