瘤體直徑≥5cm的胃間質瘤54例CT影像學表現

張新友，徐鵬舉

瘤體直徑≥5cm的胃間質瘤54例CT影像學表現

張新友，徐鵬舉

目的探討瘤體直徑≥5 cm的胃間質瘤（GSTs）CT影像學表現。方法回顧性分析瘤體直徑≥5 cmGSTs 54例患者的影像學資料。結果本組交界性或惡性潛能者27例，低度惡性者10例，中、高度惡性者17例。瘤體圓形或類圓形者25例，團塊狀或不規則狀29例。單純腔內生長者14例，單純腔外生長者30例，跨腔內外生長者10例。邊界清楚者38例，欠清楚或不清楚者16例。強化方式均勻者10例，不均勻者44例；輕度強化或強化不明顯者13例，中度強化者23例，明顯強化者18例。瘤體表面出現潰瘍者17例，內部有不同程度的出血、壞死或囊變者有43例，含鈣化者9例。5例患者已有遠處轉移。結論GSTs的確診主要依靠病理學檢查，但CT動態增強掃描檢查對于瘤體直徑≥5 cm者的GSTs的惡性程度的判斷有一定的鑒別價值。

胃間質瘤；體層攝影術，X線計算機

胃腸間質瘤（GISTs）是一種消化道最常見的間葉源性腫瘤，多發生于胃腸道、網膜及腸系膜，其中60%～70%發生于胃[1]。本文擬分析直徑≥5 cm的GSTs CT影像學表現，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集2009年1月至2014年4月寧波市中醫院和復旦大學附屬中山醫院收治的GSTs患者54例，其中男35例，女19例；年齡26～84歲，中位年齡62歲。患者體檢或自我發現25例，有腹脹、腹痛、嘔血或黑便等消化道癥狀就診時發現29例。

1.2 方法采用GE LightSpeed VCT 64排螺旋CT及西門子Sensation 16 CT，檢查前空腹4～6 h，掃描床前喝溫開水500～1 000 ml充盈胃。患者仰臥位平躺，從膈頂部掃描至髂棘水平。管電

壓120 kV，管電流300mA，層厚5mm。對比劑采用非離子型造影劑碘海醇注射液，使用高壓注射器，從肘靜脈注射，注射流率3.0 ml/s，劑量1.5ml/kg。54例均采用動態增強掃描，注射開始后20～30 s行動脈期掃描，90 s行靜脈期掃描。

1.3 CT圖像分析均由多名高年資放射診斷專業醫生行定位和定性分析，主要觀察病灶的發生部位、大小、形態、邊界、強化方式及程度、表面有無潰瘍、內部有無出血壞死或囊變、鈣化，有無遠處轉移等征象。

1.4 惡性程度的判斷把患者手術或穿刺后的標本送給專業病理醫生，通過肉眼、顯微鏡及免疫組化的測定來判斷惡性程度的高低。顯微鏡下主要觀察50個高倍視野下核分裂數及核異型的程度，免疫組化主要看CD117及CD34是否陽性及程度。

2 結果

2.1 病理結果本組50例進行手術，4例行穿刺，均行病理及免疫組化確診。5～10 cm交界性或惡性潛能者21例，低度惡性者5例，中、高度惡性者8例；＞10 cm交界性或惡性潛能者6例，低度惡性者5例，中、高度惡性者9例。

2.2 CT表現54例瘤體位于賁門近胃底者8例，胃底部4例（封三彩圖2），胃體小彎側19例（封三彩圖3），胃體大彎側23例（封三彩圖4）。瘤體直徑均≥5cm，其中5～10cm者34例，＞10cm者20例。瘤體圓形或類圓形者25例，團塊狀或不規則狀29例。單純腔內生長者14例，單純腔外生長者30例，跨腔內外生長者10例。邊界清楚者38例，欠清楚或不清楚者16例。強化方式均勻者10例，不均勻者44例；輕度強化或強化不明顯者13例，中度強化者23例，明顯強化者18例，部分強化甚至類似主動脈。瘤體表面出現大小、深淺不一的潰瘍者17例，主要是黏膜面；內部有不同程度的出血、壞死或囊變者有43例，未見完全囊變；含鈣化者9例，鈣化大多是斑點狀或小點狀。瘤體較大者與周圍組織有不同程度的推壓，其中有3例與周圍有粘連改變。5例患者已有遠處轉移，其中3例肝臟轉移，肝臟并盆腔轉移1例，腹膜轉移1例。

3 討論

3.1 GSTs的病理特征及臨床表現GISTs是胃腸道最常見的間葉源性腫瘤，在生物學行為和臨床表現上可以從良性至惡性，免疫組化檢測通常表達CDl17，顯示卡哈爾細胞分化，大多數病例具有c-kit或PDGFRA活化突變；按照現行的診斷標準，以往所診斷的大多數平滑肌腫瘤（包括平滑肌母細胞瘤）實為GISTs；而曾被定義為胃腸道自主神經瘤（GANT）的腫瘤也應歸屬于GISTs[2]。GSTs的良惡性目前主要參考肉眼、高倍電子顯微鏡和免疫組化。與惡性相關的指標有肉眼播散（包括肝轉移和/或腹腔播散）、顯微鏡下播散（括淋巴結轉移、血管浸潤、脂肪浸潤、神經浸潤和黏膜浸潤）和形態學（核分裂象≥10個/50HPF、肌層浸潤、腫瘤性壞死、圍繞血管呈簇狀排列以及細胞明顯異型）[3]。GSTs主要發生于中老年男性，40歲以下罕見；本組54例中僅有1例26歲，余≥40歲；這與文獻報道相符合。其臨床表現缺乏特異性，患者可在體檢中發現或無意中捫及（≥5 cm患者尤其明顯），部分患者出現腹部不適、疼痛、嘔血及黑便等癥狀，這很難與其他消化道病變鑒別。

3.2 GSTs影像學檢查臨床對于GSTs的檢查一般采用胃鏡，胃鏡對黏膜面顯示清楚，并可對腔內腫塊取組織并進行病理檢查；但對腔外結構無法顯示，CT就彌補了胃鏡的不足；而且CT能夠清楚的顯示周圍器官及組織是否浸潤，有無明顯腫大的淋巴結或遠處轉移，這對臨床是否手術及手術方式有重要的幫助，對患者的預后有重要的意義。

3.3 GSTs CT表現特征與惡性程度Kovac等[4]以瘤體直徑6.3 cm為界分組比較分析GSTs，中國胃腸間質瘤診斷治療共識[2]中對瘤體直徑5cm以上者亦采用5cm和10 cm為界。本組54例GSTs瘤體直徑均≥5cm，5～10 cm組交界性占大部分，＞10 cm組惡性占大部分，表明隨著腫瘤直徑的增大，它的惡性程度相對增高。本組GSTs主要發生在胃體，包括小彎側和大彎側，賁門近胃底部和胃竇少；這與以往文獻相仿。Burkill等[5]發現86%的惡性GISTs邊界清楚；瘤體形態是否規則與邊界是否清楚，筆者認為這取決于它的生長方式和是否突破漿膜面侵犯鄰近組織有關，與體積也有相關；腔內生長或體積小的腫瘤大部分為交界性，邊界清楚，形態規則；腔內外、腔外生長或體積大的腫瘤大部分呈惡性，邊界欠清楚或不清楚，形態不規則。增強檢查發現腫瘤強化不均勻，實性成份強化程度不一的惡性居多，筆者分析主要是腫瘤內部的血供不一，有不同程度的出血壞死或囊變造成；腫瘤強化均勻的交界性居多。約有1/3的瘤體黏膜面發生潰瘍，大部分為惡性患者；筆者分析表面潰瘍的形成可能與消化液的腐蝕或胃內容物的機械摩擦有關。瘤體內有鈣化成份的不多，主要以斑點狀或小點狀為主，惡性占6例，交界性占3例；本組病例中有鈣化的瘤體惡性比例偏高。遠處轉移是惡性GSTs的特異征象，主要是血行和種植轉移至腹膜、肺及肝臟等部位，淋巴結轉移少見；本組發現時已經有單獨肝臟轉移的3例，肝臟合并盆腔轉移的1例，腹膜轉移1例，未見明顯轉移性淋巴結。

3.4 GSTs與其他良惡性腫瘤的CT鑒別診斷GSTs的CT表現有相當的特征性，但在影像上異病同影的情況相當多，特別是少數不典型病例，需要與其他的良惡性腫瘤鑒別：（1）神經源性腫瘤和平滑肌來源的腫瘤：它們有明顯的免疫表型和超微結構特征，必要時基因測定才能鑒別。（2）胃癌：主要沿胃壁浸潤性生長，鄰近的胃壁僵硬、增厚；大部分呈菜花狀突入腔內，極少數單純向外生長；增強后明顯強化，延遲期亦強化；淋巴結轉移常見。（3）胃淋巴瘤：胃壁增厚明顯，但具有一定的柔軟性，不常侵犯周圍組織或器官；壞死少見，增強呈較均勻的輕中度強化；常伴其他部位淋巴結腫大。

綜上所述，GSTs的確診主要依靠免疫組化等病理學技術，但CT動態增強掃描檢查對于瘤體直徑≥5 cm者的GSTs的術前惡性程度的判斷有一定的鑒別價值。

[1]Miettinen M,Lasota J.Gastrointestinal stromal tumordefinition clinical histological immunohistochemical and molecular geneticfeaturesanddifferentialdiagnosis[J]. Virchows Arch,2001,438(1):1-12.

[2]CSCO胃腸間質瘤專家委員會.中國胃腸間質瘤診斷治療共識（2013年版）[J].臨床腫瘤學雜志,2013,18(11):1025-1032.

[3]侯英勇,朱雄增.判斷胃腸道間質瘤良惡性的方法[J].臨床與實驗病理性雜志, 2013,29（12）:1275-1278.

[4]Kovac D,Petrouecki M,Jasic M,et a1. Prognostic factors of gastrointestinal stromal tumors[J].Anticancer Res,2002,22(3):913.

[5]Burkill GJ,Badran M,AI-Muderis O,et a1.Malignant gastro-intestinal stromal tumor:distribution,imaging features.And patternof metastaticspread[J].Radiology, 2003,226(2):527.

10.3969/j.issn.1671-0800.2014.12.027

R573

A

1671-0800(2014)12-1509-03

315010 寧波，寧波市中醫院（張新友）；復旦大學附屬中山醫院（徐鵬舉）

張新友，Email：xhliu2004@ 163.com