同側腘繩肌腱聯合部分腓骨長肌腱移植治療膝關節后交叉韌帶合并后外側復合體損傷效果觀察

尹振春，龐清江

同側腘繩肌腱聯合部分腓骨長肌腱移植治療膝關節后交叉韌帶合并后外側復合體損傷效果觀察

尹振春，龐清江

目的探討自體同側腘繩肌腱聯合部分腓骨長肌腱治療膝關節后交叉韌帶合并后外側復合體損傷的效果。方法15例經證實為膝關節后交叉韌帶伴后外側復合體損傷患者，均采用自體腘繩肌肌腱重建后交叉韌帶、部分腓骨長肌腱加強后外側復合體的手術方法。術前、末次隨訪時均記錄膝關節后側、后外側不穩定程度，膝關節IKDC、Lysholm功能評分，以系統評估膝關節功能。結果本組術后均獲得隨訪12～24個月，患者膝關節后側、后外側不穩定程度較術前均明顯改善（均＜0.05）；Lysholm評分及IKDC評分術前與末次隨訪時差異均有統計學意義（＜0.05）。結論自體腘繩肌肌腱及部分腓骨長肌腱重建后交叉韌帶、后外側復合體的手術方法能夠恢復膝關節后側及后外側結構的穩定性。

膝關節；后交叉韌帶；后外側韌帶復合體；腓骨長肌腱

高能暴力諸如車禍、運動導致的嚴重膝關節損傷常見，其中膝關節后交叉韌帶（PCL）損傷常合并膝關節后外側復合體（PLC）損傷[1]。如果在重建交叉韌帶的同時忽略后外側角的損傷，則會因為脛骨異常后墜、外旋，導致交叉韌帶承受更多的應力，使其逐漸松弛而致重建失敗，因而需要同時重建PCL和PLC[2-3]。但由于個體差異，同側腘繩肌腱長度不夠進行多根韌帶重建，往往需要第三條肌腱作為補充。本研究中，采用同側肢體前半部分的腓骨長肌腱（AHPLT）聯合腘繩肌腱重建膝關節穩定性，取得了良好效果。報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集2010年11月至2012年l2月寧波市第二醫院收治的PCL合并PLC損傷患者15例，通過受傷史、臨床查體及影像學資料均獲得確診。其中男10例，女5例；年齡19～50歲，平均（33.2±5.6）歲。均為單膝損傷，其中左膝8例，右膝7例。損傷原因為交通傷8例，重物砸傷5例，運動損傷2例。受傷距手術時間為2～6個月，平均（2.8±3.5）個月。

1.2 手術方法腰麻或硬膜外麻醉，根據關節內合并傷情進行半月板損傷切除或修補，游離體摘除，修整損傷軟骨，并髁間凹成形。（1）腘繩肌腱的準備：于脛骨結節內下方一橫指處作一長3 cm的縱形切口，游離出半腱肌肌腱及股薄肌

肌腱，用取腱器切取盡量長的肌腱。剔除兩腱肌性及毛糙部分，用2號編織線在其兩端編織縫合并留牽引線，根據肌腱長度反折成3～4股，牽張10 min后，0.9%氯化鈉注射液紗布包裹備用。（2）AHPLT準備：于腓骨后外側和腓骨肌腱距外踝后凸近側2 cm處做一長2 cm的縱行切口，分離深筋膜，暴露AHPLT，用血管鉗將其抬至高于皮膚切口。用另一把血管鉗將肌腱分成相等的前后兩半。用2號縫線對AHPLT進行鎖邊縫合，將遠端作為肌腱末端。保持足跖屈位，近端拉直肌腱，將AHPLT從最遠端離斷，用6 mm寬的取腱器自遠向近取下肌腱。取出肌腱后縫合深筋膜并關閉皮膚切口。（3）PCL重建：軟骨下緣為定位點，制備脛骨隧道，再以股骨內髁據軟骨上緣及前緣、后交叉韌帶原始止點處為定位點，制備股骨隧道。清理削刨骨道內碎屑及保留韌帶殘端，取帶袢紐扣鋼板套入移植肌腱內，穿線器輔助下將移植肌腱依次穿過脛骨隧道→關節腔→股骨隧道。確認肌腱到位后翻轉紐扣鋼板。（4）PLC加強：在股骨外上髁部位做一長2 cm縱形切口（位于外側副韌帶和腘肌腱于股骨外上髁的附著點中部），由該點自外側向內側打一克氏針。切開髂脛束顯露外上髁。從腓骨頭后側向近側做一長3 cm縱形切口，經髂脛束、外側副韌帶和股二頭肌腱構成的三角區向上脛腓關節后側分離，顯露脛骨外側平臺后外側角和腓骨頭后側。根據腓骨長肌腱三折后的直徑，用相應的鉆頭在股骨外側髁部位鉆一骨洞。從腓骨頭前側向后側鉆直徑約6 mm骨隧道，從前側Gerdy結節下方向脛骨后外側平臺后外側角關節面下5～10 mm處鉆骨隧道。取帶袢紐扣鋼板套入移植肌腱內，穿線器輔助下將移植肌腱穿過股骨隧道-腓骨隧道，向上經股骨外髁反折后從后向前側拉入脛骨隧道，確認肌腱到位后翻轉紐扣鋼板。屈膝30°，內旋膝關節，將PCL脛骨端擠壓螺釘固定于脛骨隧道內。將PLC股骨端懸吊固定于覆蓋在股骨隧道口的微型鋼板上，完全伸直膝關節。

1.3 術后康復術后使用膝關節支具將膝關節固定于伸膝位，小腿后方使用襯墊托起，防止出現脛骨后沉，留置負壓引流24～48 h。完全伸膝位支具固定2周，行直腿抬高訓練以及髕骨內推訓練。術后第3周開始膝關節活動度訓練和本體感受功能訓練。術后即刻在支具保護下逐漸負重活動，4個月后開始靈活性訓練。術后6～10個月可以開始逐步恢復體育活動。

1.4 觀察指標均于術后定期門診隨訪，在術前及末次隨訪時分析屈膝30°位外旋不穩定評估、屈膝30°位內翻不穩定評估、脛骨后移程度及膝關節活動度等；采用國際膝關節文獻委員會膝關節評估表評分（IKDC評分）、膝關節韌帶損傷的條件特異性評分（Lysholm評分）評價膝關節功能。

1.5 統計方法采用SPSS17.0軟件進行統計學分析，計量資料采用均數±標準差表示，采用檢驗。＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 本組患者均獲得隨訪，隨訪時間12～24個月，平均（16.3±6.5）個月。本組術前脛骨后移（13.2±4.7）mm，脛骨外旋（14.5±8.9）°，外側間隙增寬（15.6±5.1）mm；末次隨訪顯示上述指標分別為（4.8±3.9）mm、（―2.3±7.6）°及（6.3±4.9）mm；差異均有統計學意義（=7.89、12.34、9.89，均＜0.05）。

2.2 膝關節活動度本組術后無伸膝受限患者，12例（80%）屈曲105°～130°，平均115°；2例（13%）出現5°屈膝受限，1例（7%）出現20°屈曲受限。

2.3 膝關節評分IKDC評分術前為（52.2±3.8）分，末次隨訪時為（93.87±7.1）分，差異有統計學意義（=30.28，＜0.01）。Lysholm評分術前為（56.23±4.5）分，末次隨訪時為（91.45±6.2）分，差異有統計學意義（=26.17，＜0.01）。

3 討論

PCL的主要功能是限制脛骨近端后移、旋轉和側方活動。外側副韌帶和腘肌復合體被認為是膝關節后外側的主要穩定結構，強調行術中重建[4]。PLC中的外側副韌帶主要限制膝關節內翻，同時防止脛骨外旋和后移；腘肌復合體中的腘腓韌帶在限制脛骨后移和膝關節內翻方面起著重要的作用，對脛骨的過度外旋也有限制作用。如果忽視對PLC損傷的修復重建，可能導致交叉韌帶重建失敗[5]。Berg[6]在1995年提出Inlay技術，它的優點是消除了移植物產生“絞殺角”的可能，移植物在脛骨側的構型更接近于傷前的后交叉韌帶附著結構。Sekiya等[7]觀察到，如果在重建交叉韌帶的同時忽略PLC的損傷，則會因為脛骨異常后墜、外旋，導致交叉韌帶承受更多的應力，使其逐漸松弛而致重建失敗。本研究證實同時進行PCL和PLC重建和加強患者膝關節功能恢復良好。

在治療PCL合并PLC損傷時，單側腘繩肌腱往往不夠，在既往的經驗中，還需取健側膝關節韌帶或人工肌腱，對健側膝關節產生不良影響或增加醫療費用以及引起排除反應等[8]。而取同側腓骨長肌腱不僅遠離患側膝關節，在解剖學和生物力學上具有足夠的長度和強度，不僅降低了手術準備及消毒難度，而且避免了損傷健側膝關節功能，對同側膝關節功能也無較大影響。

生物力學研究證實AHPLT的最大失敗負荷、彈性模量均遠大于正常前十字韌帶。Kerimoglu等[9]發現采用一段AHPLT重建前十字韌帶并未導致明顯的功能缺失。左立新等[10]對8具18～64歲因不同原因行大腿中下段以上截肢的標本AHPLT與前、后交叉韌帶的解剖學形態和生物力學特性進行了對比研究，發現AHPLT堅固，有彈性，有足夠的長度，自身完整并帶有腱膜及良好的血液供應，有很高的拉應力強度，可有效保持膝關節的穩定性。經臨床手術隨訪發現AHPLT是一種前、后交叉韌帶同時重建的理想材料，而且避免了骨-髕腱-骨（B-PT-B）移植后發生的髕骨骨折、遠期膝前疼痛及半腱、股薄肌腱移植后出現的重建韌帶松弛。同時AHPLT移植在移植后由于其他肌腱的代償，對足弓的靜力學結構無明顯影響。

本研究證實，用腘繩肌腱聯合AHPLT聯合重建PCL和PLC，長度和強度均能達到技術要求，隨訪顯示膝關節穩定，功能良好。

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[6]Berg EE.Posterior cruciate ligament tibial inlay reconstruction[J].Arthroscopy,1995, 11:69-76.

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[8]周曉波,陳忠義,梁軍波.Müller法重建膝關節后外側結構[J].中國骨傷,2009, 22(3):174-175.

[9]Kerimoglu S,Kosucu P,Livaoglu M,et a1.Magnetic resonance imagination of the peroneus longus tendon after anterior erueiate ligament reconstruction[J].Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc,2009,17 (1):35-39.

[10]左立新,高雁卿,楊衛兵.正常人前后交叉韌帶與腓骨長肌腱的解剖學形態、力學特性對比[J].中醫正骨,2007,19(10):5-6.

10.3969/j.issn.1671-0800.2014.12.059

R687.2

A

1671-0800(2014)12-1562-03

315010 寧波，寧波市第二醫院

龐清江，Email:pqjey@sina. com