梗阻性黃疸患者超聲引導下經皮經肝膽管穿刺引流術的護理體會

吳燕琴

梗阻性黃疸患者超聲引導下經皮經肝膽管穿刺引流術的護理體會

吳燕琴

護理；腫瘤；梗阻性黃疸；經皮經肝膽管穿刺引流術

梗阻性黃疸系膽管狹窄或閉塞導致膽汁排泄障礙而引起，多數原因為惡性腫瘤，包括肝門部膽管癌、胰腺癌和壺腹部癌等。進行性膽紅素升高可導致肝功能損害，凝血功能障礙，全身皮膚重度瘙癢，機體免疫系統(tǒng)功能低下，嚴重降低患者的生活質量和生存預期。超聲引導下經皮經肝膽管穿刺引流術（UPTBD）可迅速解除膽道梗阻，改善肝功能和患者的生活質量，有效延長患者生存時間，且具有創(chuàng)傷小及無放射線等優(yōu)勢，目前在各腫瘤診治中心廣泛應用[1]。浙江省腫瘤醫(yī)院腹部外科于2011年1月至2013年12月對32例惡性腫瘤導致梗阻性黃疸患者行UPTBD治療，同時加強圍手術期護理，效果較為滿意，現將護理體會總結報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料本組32例患者中男22例，女性10例；年齡38～82歲，平均（58.7±19）歲。術前經超聲、CT及MRI等檢查確診為惡性梗阻性黃疸，均已喪失手術機會，其中高位膽管癌8例，胰頭癌18例，壺腹部癌4例，膽囊癌2例。臨床表現：腹脹、進行性加重黃疸、皮膚瘙癢、尿濃茶色和消瘦等，部分患者后背部疼痛。生化檢查：血清總膽紅素（298±185）mol/L，直接膽紅素（225±98）mol/L，間接膽紅素（95±35）mol/L，白蛋白（35.3±7.2）g/L，堿性磷酸酶（228±126）U/L，谷氨酰轉肽酶（642±353）g/L。

1.2 手術方法所有病例均在超聲引導下完成UPTBD的操作。首先根據超聲檢測肝內膽管擴張情況選擇穿刺靶點和穿刺管型號，定位后局部消毒鋪巾；之后予以2%利多卡因局部麻醉，用18 G穿刺針穿刺，達靶點后拔出針芯，見綠色膽汁流出，拔出引導針，置入豬尾導管，接引流袋，經局部縫合后將豬尾巴導管固定于皮膚。

1.3 結果經加強圍手術期護理，本組32例患者UPTBD操作均獲成功，隨訪3～12個月；其中8例患者膽紅素2周內恢復正常，14例患者膽紅素4周內恢復正常，皮膚瘙癢3～7 d明顯好轉，小便顏色3～5 d后轉清，大便顏色仍舊呈陶土色，其余10例患者術后4周時黃疸明顯減輕。引流術后，患者肝功能逐步改善，食欲和精神狀態(tài)明顯好轉，術后3個月時血清總膽紅素（65±34）mol/L。引流術后發(fā)生感染性休克2例，膽汁瘺1例，腹腔內出血1例，2例引流管脫落，1例引流管阻塞后重新放置。

2 護理

惡性梗阻性黃疸患者系惡性腫瘤直接侵犯肝內外膽管或形成膽管外壓迫，導致膽汁排泄障礙引起。由于起病隱匿，大部分患者因黃疸而就診時已失去手術根治機會，如果無切實有效的干預措施，其平均生存時間約3個月左右。因此，對于晚期惡性梗阻性黃疸的患者，采用非手術方法行膽管引流減黃治療對于改善其預后至關重要[2]。隨著近年來超聲影像技術的發(fā)展與進步，UPTBD可迅速解除膽道梗阻，顯著改善患者黃疸癥狀與體征，且具有微創(chuàng)，無射線攝入和相對安全等優(yōu)勢，使得傳統(tǒng)的X線或CT引導經皮經肝膽管穿刺引流的方法逐漸被摒棄[3]。

因長期的病程消耗，惡性梗阻性黃疸患者一般營養(yǎng)情況較差，抵抗力弱，精神狀態(tài)亦不穩(wěn)定。即使UPTBD是微創(chuàng)的方法，亦有術后出血感染等風險，因此對于惡性梗阻性黃疸患者，應加強圍手術期的護理工作。具體如下。

2.1 術前護理

2.1.1 心理護理惡性腫瘤導致梗阻性黃疸患者，病程較長，一般情況較差，對疾病的預后往往持悲觀態(tài)度。尤其是疾病的癥狀和體征將導致患者沉重的心理壓力，表現為焦慮、緊張、恐懼甚至對治療的抵制。在實施UPTBD操作前，醫(yī)務人員需與患者及家屬建立良好的溝通渠道，詳細解釋治療的目的和必要性，重點強調介入治療安全性、有效性和配合治療的重要性，以緩解患者緊張情緒，使其對手術充滿信心，積極配合手術治療。

2.1.2 皮膚護理患者行UPTBD治療前，需清潔穿刺部位的局部皮膚。梗阻性黃疸患者常有皮膚瘙癢，考慮為膽鹽沉積引起。指導患者每天溫水擦浴1次，同時協(xié)助患者修剪指甲，以免抓破皮膚，必要時遵醫(yī)囑給予抗組胺藥物止癢。

2.2 術后護理

2.2.1 術后一般護理惡性腫瘤導致梗阻性黃疸患者一般病情較重，UPTBD又是有創(chuàng)性操作，故患者回病房后需予以特級護理及心電監(jiān)護，6 h內禁止下床活動。嚴密觀察患者的生命體征變化、引流管的液體量及性狀，并注意患者的腹部變化情況，以便及早發(fā)現穿刺導致的并發(fā)癥。觀察患者黃疸消退的體征及臨床化驗指標的變化，同時指導患者進食低脂易消化食物。

2.2.2 引流管的護理（1）妥善固定引流管。在局部引流管縫線固定的情況下，需應用蝶形膠布粘貼管路固定于皮膚適當位置。因病情需要長期留置引流管，期間應觀察有無縫線脫落的情況。對于神志不清的患者，約束帶的使用亦有必要。（2）保持引流管通暢。防止引流管阻塞，避免引流管的彎曲及打折。如果膽汁引流量銳減，需嚴密查看是否存在引流管閉塞或脫落的情況，及時向醫(yī)生匯報病情并采取相應措施。（3）觀察引流液的量和性狀。每天定時觀察和記錄引流液的量和性狀，根據引流液量和性狀，判斷引流管的通暢程度，觀察是否存在膽管出血及膽管感染等情況。

2.2.3 出院后指導對于喪失手術機會的患者需長期留置引流管，出院時需向患者本人及家屬交代引流管的護理。告知引流管固定最為重要，防止牽拉；如果縫線脫落需來院重新固定。引流袋放置應低于于引流口水平，防止引流液倒流造成逆行感染。發(fā)現引流液減少需來院復查以保持引流管通暢，一般每周更換一次引流袋，2～3個月來醫(yī)院隨訪并更換引流管1次。

2.3 術后并發(fā)癥的觀察和預防

2.3.1 術后膽管出血UPTBD術后出血包括腹腔內出血和引流管內出血。梗阻性黃疸患者肝功能差，且膽汁不能排泄入腸道，凝血因子產生不足，故均存在凝血功能差，出血傾向。術前需靜脈補充維生素K1，術后需心電監(jiān)護嚴密觀察生命體征變化，觀注引流液性狀和量，并密切觀察腹部體征的變化。本組1例患者發(fā)生術后腹腔內出血，予以加強觀察及護理，妥善固定引流管并制動，放置腹腔內引流管，同時予以止血保守治療后出血停止。

2.3.2感染性休克梗阻性黃疸患者經常合并膽管炎，儲留在肝內的膽汁常含細菌及內毒素。某些患者UPTBD術后短時間內出現寒戰(zhàn)、高熱，血壓下降，神志改變等感染性休克的表現，此病癥危重，病死率較高。導致感染性休克潛在的原因包括：惡性腫瘤患者抵抗力低下；細菌及毒素經穿刺隧道內入血；引流管置入深度不夠，部分引流管側孔尚停留在肝實質內，毒素及細菌直接入血。因此對于術前有膽管炎癥狀及體征的患者，需高度警惕發(fā)生感染性休克的可能。穿刺前需認真評估，監(jiān)測生命體征尤其是血壓及體溫有無異常。早期建立順暢的靜脈通路，以便發(fā)生感染性休克時及時作出干預。術后予以心電監(jiān)護，加強護理，嚴密觀察生命體征的變化，以便早期發(fā)現感染性休克。本組2例患者術后出現感染性休克，由于前期工作準備妥當，搶救措施到位，患者均于第2天脫離生命危險。

2.3.3 術后膽漏UPTBD術后存在發(fā)生膽漏的風險，表現為術后腹痛，腹腔內感染，經腹腔內引流出黃色膽汁而確診。梗阻性黃疸患者因膽管內壓力高，經穿刺置管后，高壓的膽汁從引流管與肝實質的縫隙內滲漏至腹腔而引起。本組發(fā)生膽漏1例，經UPTBD引流后膽管內壓力降低，膽漏、滲漏減少；另經腹腔內穿刺引流滲出膽汁后癥狀體征消失。

[1]Soares KC,Kamel I,Cosgrove DP,et al. Hilar cholangiocarcinoma:diagnosis, treatment options,and management[J]. Hepatobiliary Surg Nutr,2014,3(1):18-34.

[2]王桂珍,齊少春,劉洪,等.PTCD治療惡性梗阻性黃疸的護理體會[J].護理實踐與研究,2014,8(15):67-68.

[3]楊曉華.PTCD治療惡性梗阻性黃疸的觀察和護理[J].實用臨床醫(yī)藥雜志,2012, 16(18):13-14.

10.3969/j.issn.1671-0800.2014.12.076

R473.73

B

1671-0800(2014)12-1588-03

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吳燕琴，Email：wuyanqin714@sina.com